Neurofibroma: tumor benigno de la vaina nerviosa periférica

El neurofibroma es un tumor benigno de la vaina nerviosa periférica, no encapsulado, que se origina a partir de una célula precursora de la cresta neural con capacidad de diferenciación hacia células de Schwann, fibroblastos y pericitos. A diferencia del schwannoma, que está compuesto exclusivamente por células de Schwann, el neurofibroma contiene una mezcla heterogénea de:

• Células de Schwann: Constituyen el componente neoplásico principal, con pérdida bialélica de NF1.
• Fibroblastos: CD34+.
• Pericitos.
• Mastocitos.
• Células inflamatorias.
• Matriz extracelular mixoide y colágena.

• Frecuencia: 90% de todos los neurofibromas.
• Presentación: Solitario, esporádico, puede ser superficial (cutáneo) o profundo (nervio periférico).
• Clínica: Nódulo cutáneo o subcutáneo, blando, a veces pediculado. Signo del botón de campana (se invagina con la presión). Indoloro.
• Localización: Cualquier localización, más frecuente en tronco, cabeza, cuello, extremidades.
• Asociación con NF1: Puede ser esporádico o formar parte de NF1 (múltiples).
• Riesgo de transformación: Muy bajo.

• Presentación: Infiltrativo, afecta piel y tejido subcutáneo de forma difusa, sin formar nódulos definidos.
• Edad: Típico de niños y adultos jóvenes.
• Localización: Cabeza, cuello, tronco.
• Histología: Proliferación difusa de células fusiformes en estroma mixoide, con frecuentes corpúsculos táctiles (cuerpos de Wagner-Meissner-like).
• Asociación con NF1: Puede asociarse a NF1.

• Neurofibroma atípico: Con atipia nuclear, hipercelularidad, pero sin necrosis ni mitosis atípicas. Riesgo incierto de progresión.
• Neurofibroma mixoide: Predominio de estroma mixoide.
• Neurofibroma pigmentado.

• Gen: NF1 (17q11.2), gen supresor tumoral.
• Proteína: Neurofibromina, que regula negativamente la vía RAS/MAPK (actúa como GAP de RAS).
• Herencia: Autosómica dominante, penetrancia completa a los 20 años. 50% de los casos son esporádicos (mutación de novo).

En una persona sin un progenitor que cumpla criterios de NF1 se requieren ≥2 de los siguientes criterios:

1. ≥6 manchas café con leche (>5 mm en prepúberes, >15 mm en púberes).
2. ≥2 neurofibromas cutáneos de cualquier tipo o ≥1 neurofibroma plexiforme.
3. Efélides axilares o inguinales.
4. Glioma óptico.
5. ≥2 nódulos de Lisch identificados por lámpara de hendidura o ≥2 anomalías coroideas detectadas por OCT/NIR.
6. Lesión ósea característica: displasia esfenoidal, arqueamiento anterolateral de la tibia o pseudoartrosis de un hueso largo.
7. Variante heterocigota patogénica en NF1 con fracción alélica compatible en tejido aparentemente normal.

En un niño cuyo progenitor cumple criterios de NF1, basta uno de los criterios anteriores. Si sólo existen manchas café con leche y efélides, al menos uno de esos hallazgos pigmentarios debe ser bilateral y debe considerarse el diagnóstico diferencial con síndrome de Legius.

• Masa: Nódulo cutáneo o subcutáneo, de consistencia blanda, renitente, a veces pediculado. Signo del botón de campana (se invagina con la presión).
• Crecimiento: Lento.
• Síntomas: Generalmente asintomático. Puede haber dolor o parestesias si comprime un nervio.

• Masa: Mal definida, blanda, que puede extenderse a lo largo de un nervio y sus ramas. Aspecto de «bolsa de gusanos» a la palpación.
• Deformidades: Hipertrofia de la extremidad afectada, asimetría facial, escoliosis.
• Dolor neuropático: Frecuente.
• Síntomas compresivos: Compresión de vía aérea, vasos, médula espinal.
• Signos de transformación maligna: Crecimiento rápido, dolor intenso de nueva aparición, cambio de consistencia (más duro), déficit neurológico progresivo.

• Inspección de la piel: manchas café con leche, efélides, neurofibromas cutáneos.
• Palpación de masas: consistencia, tamaño, movilidad, signo del botón de campana.
• Exploración neurológica: déficit sensitivo/motor, signo de Tinel.
• Evaluación de deformidades óseas: escoliosis, pseudoartrosis de tibia.
• Examen oftalmológico: nódulos de Lisch (lámpara de hendidura).

• Neurofibroma intraóseo: Lesión lítica, bien delimitada, con bordes escleróticos.
• Neurofibroma plexiforme: Puede producir erosión ósea por presión, escoliosis, displasia del esfenoides.

• Masa sólida, hipoecoica, bien delimitada, con refuerzo posterior variable.
• Relación con el nervio visible en cortes transversales (concéntrica).

• T1: Señal isointensa o hipointensa.
• T2/STIR: Signo de la diana característico: centro hipointenso (tejido fibroso) y anillo hiperintenso (estroma mixoide).
• T1 con contraste: Realce variable, a menudo periférico.
• Neurofibroma plexiforme: Múltiples lesiones fusiformes a lo largo del nervio, con el mismo patrón de señal.
• Hallazgos de sospecha de transformación maligna:
  • Pérdida del signo de la diana.
  • Necrosis intratumoral.
  • Realce periférico heterogéneo.
  • Masa de partes blandas infiltrativa.
  • Restricción en difusión (ADC bajo).

• Indicación: sospecha clínica o radiológica de transformación en una lesión plexiforme/no cutánea.
• Hallazgo: una captación focal o heterogénea elevada puede identificar regiones de mayor riesgo y ayudar a dirigir la biopsia, pero existe solapamiento entre PN, ANNUBP y MPNST.
• Interpretación: no debe usarse un umbral aislado de SUV como criterio diagnóstico; integrar PET, RM, clínica y, cuando proceda, histología/molecular.

• Masa gris-blanca, firme, de aspecto fasciculado, sin cápsula, que se fusiona con el nervio de origen.
• En el neurofibroma plexiforme, múltiples nódulos fusiformes a lo largo del nervio, dando aspecto de «bolsa de gusanos».

• Proliferación de células fusiformes con núcleos ondulados, en un estroma mixoide rico en fibras de colágeno tipo I.
• Mastocitos: Abundantes, característicos.
• Ausencia de cápsula.
• Infiltración del nervio: Las células tumorales engloban los fascículos nerviosos.
• Cuerpos táctiles: En el neurofibroma difuso, pueden verse corpúsculos de Wagner-Meissner-like.
• Atipia: En el neurofibroma atípico, puede haber atipia nuclear, hipercelularidad, pero sin mitosis atípicas ni necrosis.

• Pérdida bialélica de NF1 en las células de Schwann neoplásicas.
• Sin otras alteraciones recurrentes.

• Mutación germinal en NF1 + pérdida somática del segundo alelo (second hit) en las células de Schwann.
• El estroma (fibroblastos, pericitos) no tiene la mutación.

• Tumor de células granulares: S100+, SOX10+, pero citoplasma granular eosinófilo.
• Fibroma de la vaina tendinosa.
• Fibromatosis.
• Melanoma: S100+, SOX10+, HMB45+, Melan A+.

• Indicación: Neurofibromas localizados asintomáticos, sin crecimiento.
• Seguimiento: Clínico anual.

• Indicación: Neurofibromas sintomáticos (dolor, déficit neurológico, compresión, deformidad) o con sospecha de transformación maligna.
• Técnica:
  • Neurofibroma localizado: Resección difícil por la infiltración del nervio. Si es posible, se intenta preservar los fascículos funcionales (neuromonitorización).
  • Neurofibroma plexiforme: Resección compleja, a menudo incompleta, con alto riesgo de déficit neurológico. La cirugía se reserva para casos con síntomas graves o sospecha de malignidad.
• Riesgos: Déficit neurológico postoperatorio (frecuente), recidiva (si resección incompleta).

• Analgésicos convencionales (AINEs, opioides) según intensidad.
• Fármacos para dolor neuropático: gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos.

• Pronóstico: Excelente. Recurrencia local baja tras resección completa.
• Seguimiento: Clínico. No requiere seguimiento oncológico específico.

• Pronóstico: Variable. La mayoría son de crecimiento lento, pero el riesgo de transformación maligna (8-12%) requiere vigilancia estrecha.
• Seguimiento:
  • Clínico: Evaluación periódica de síntomas, tamaño y consistencia de las masas.
  • RM: frecuencia individualizada según síntomas, localización, carga tumoral, velocidad de crecimiento y riesgo; acortar intervalos ante cambios clínicos o radiológicos.
  • PET-TC: Ante sospecha de transformación (crecimiento rápido, dolor, cambio en RM).