Neuroma de Morton (metatarsalgia por compresión del nervio interdigital)

El neuroma de Morton es una lesión degenerativa y fibrótica del nervio interdigital plantar, no una neoplasia. Se caracteriza por un engrosamiento del tejido conectivo perineural, degeneración axonal y fibrosis, secundario a la compresión repetida del nervio contra el borde inferior del ligamento metatarsiano transverso profundo. La localización más frecuente es el tercer espacio interdigital (entre el tercer y cuarto dedo), seguida del segundo espacio.

• 📈 Frecuencia: es una de las causas más comunes de metatarsalgia en la población adulta, especialmente en mujeres de mediana edad (40-60 años).
• 📈 Sexo: mucho más frecuente en mujeres (hasta 8:1), probablemente por el uso de calzado estrecho de tacón alto.
• 📈 Edad: típicamente entre los 40 y 60 años, aunque puede aparecer en cualquier edad.
• 📈 Localización: el tercer espacio interdigital es el más afectado (80-90% de los casos), seguido del segundo espacio (10-15%). Es excepcional en el primero o cuarto espacio.

• 🔹 Dolor: carácter urente, punzante o calambre en el antepié, localizado en el espacio interdigital afectado (generalmente tercero). El dolor irradia a los dedos adyacentes.
• 🔹 Desencadenantes: empeora con el calzado estrecho, tacones altos, caminar largas distancias o correr. Mejora al descalzarse, masajear la zona y con el reposo.
• 🔹 Sensación de cuerpo extraño: muchos pacientes describen la sensación de tener una "canica" o "arruga en el calcetín" bajo la cabeza de los metatarsianos.
• 🔹 Parestesias: hormigueo o adormecimiento en los dedos, aunque menos frecuente que el dolor.

• 🔹 Palpación: dolor a la presión directa sobre el espacio interdigital afectado, entre las cabezas metatarsianas.
• 🔹 Signo de Mulder (o prueba de compresión lateral): con una mano se comprime lateralmente el antepié mientras con la otra se palpa el espacio interdigital. Se produce un chasquido palpable (y a veces audible) acompañado de dolor irradiado a los dedos. Es muy sugestivo del neuroma.
• 🔹 Movilidad metatarsiana: puede haber limitación o dolor a la movilización pasiva de los metatarsianos.
• 🔹 Deformidades asociadas: evaluar presencia de dedos en garra, hallux valgus o pie cavo.

• 🔹 Utilidad limitada: la radiografía es normal en el neuroma de Morton. Se utiliza principalmente para descartar otras causas de metatarsalgia (fractura de estrés, artrosis, deformidades óseas).

• 🔹 Prueba de elección. Debe realizarse con transductores lineales de alta frecuencia (10-18 MHz).
• 🔹 Hallazgo característico: masa hipoecoica, bien delimitada, de forma ovalada o redondeada, localizada en el espacio interdigital, entre las cabezas metatarsianas, justo por debajo del ligamento metatarsiano transverso.
• 🔹 Tamaño: suele medir entre 5 y 10 mm de diámetro. Puede haber un pequeño derrame en la bursa intermetatarsiana adyacente.
• 🔹 Doppler: generalmente ausencia de flujo vascular (a diferencia de las bursitis inflamatorias).
• 🔹 Dinámica: la maniobra de Mulder bajo visión ecográfica puede mostrar el desplazamiento del neuroma y confirmar el diagnóstico.

• 🔹 Indicaciones: casos atípicos, dudas diagnósticas o planificación quirúrgica compleja.
• 🔹 Hallazgos: masa hipointensa en T1 e hipointensa o isointensa en T2 (fibrosis). En secuencias con supresión grasa puede verse un halo de edema perilesional. El realce tras contraste es variable, a menudo escaso o ausente.
• 🔹 Diagnóstico diferencial: la RM permite diferenciar el neuroma de una bursitis (hiperintensa en T2, con realce periférico) o de un tumor de partes blandas.

• ✅ Modificación del calzado: calzado ancho, de punta redonda, con suela gruesa y amortiguada. Evitar tacones altos y zapatos estrechos.
• ✅ Plantillas ortopédicas: con soporte metatarsal (barra retrocapital) para reducir la presión sobre las cabezas de los metatarsianos. También pueden incluir almohadillas metatarsianas.
• ✅ Fisioterapia: ejercicios de estiramiento de la fascia plantar y la musculatura intrínseca del pie, masajes y técnicas de movilización.
• ✅ AINEs orales: antiinflamatorios no esteroideos durante los brotes dolorosos.
• ✅ Infiltraciones: el corticoide con anestésico local puede reducir el dolor en algunos pacientes. La guía ecográfica mejora la precisión, pero no existe certeza suficiente para afirmar una superioridad clínica consistente en todos los escenarios. El número de infiltraciones y su intervalo deben individualizarse.

• ✅ Indicaciones: fracaso del tratamiento conservador (persistencia de dolor incapacitante tras 3-6 meses de manejo adecuado), recidiva post-infiltración, o neuromas grandes con compresión severa.
• ✅ Técnica estándar: neurectomía (resección del neuroma). Se realiza un abordaje dorsal longitudinal en el espacio interdigital afectado. Se identifica el nervio y se reseca el neuroma, seccionando el nervio proximalmente y dejando el muñón retraído en tejido graso para evitar la formación de un nuevo neuroma. Existen variantes (abordaje plantar, técnicas endoscópicas) con resultados similares.
• ✅ Resultados: la cirugía puede producir una mejoría importante del dolor y la función en pacientes seleccionados, pero los resultados varían entre estudios. Deben explicarse riesgos como infección, hematoma, alteraciones sensitivas y la posibilidad de un neuroma de muñón con recurrencia del dolor.

• 🔹 Alcoholización percutánea: inyección de alcohol al 4-6% guiada por ecografía para inducir esclerosis química del neuroma. Puede ser una alternativa a la cirugía en casos seleccionados, aunque los resultados son variables y la evidencia limitada.
• 🔹 Neuromodulación con radiofrecuencia: aplicación de radiofrecuencia pulsada sobre el nervio para aliviar el dolor. En fase de investigación.