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Tumores óseos de células redondas pequeñas: enfoque práctico (Ewing, linfoma, mieloma, LCH)
Tumores de células redondas pequeñas — Actualización 2026: sarcoma de Ewing, linfoma óseo, mieloma/plasmocitoma y granuloma eosinófilo (histiocitosis de células de Langerhans)
Los tumores de células redondas pequeñas (también llamados “small round blue cell tumors” en histología) comparten una morfología similar en microscopía óptica: células pequeñas, redondas, con escaso citoplasma y núcleos hipercromáticos. Esta similitud puede confundir el diagnóstico, por lo que es imprescindible integrar: clínica, radiología, IHC y genética molecular. Esta ficha se centra en cuatro entidades frecuentes en el hueso (o con afectación ósea habitual): sarcoma de Ewing, linfoma óseo, mieloma múltiple/plasmocitoma y granuloma eosinófilo (HCL). Aunque pueden parecerse al microscopio, su tratamiento y pronóstico son muy distintos. Se incluyen tablas comparativas y un algoritmo diagnóstico.
Nota: Contenido educativo. La confirmación diagnóstica requiere biopsia adecuada y estudio en anatomía patológica (idealmente en centro de referencia).
0) En 1 minuto
- Qué significa “tumor de células redondas pequeñas”: patrón morfológico, no diagnóstico. Hay que confirmar con IHC y genética molecular.
- HCL (granuloma eosinófilo): suele afectar a niños/adolescentes. Cráneo (“botón a botón”), columna (“vértebra plana”). IHC: S100+, CD1a+, CD207+ (langerina). Puede presentar mutación BRAF V600E.
- Sarcoma de Ewing: maligno de alto grado (típico 10–25 años). Diáfisis/pelvis/costillas. Genética: fusión EWSR1–FLI1 (la más típica). IHC: CD99 membranoso fuerte y difuso + NKX2.2 nuclear. Tratamiento multimodal con quimioterapia + cirugía y/o radioterapia.
- Linfoma óseo: típico en adultos (>50 años), con dolor y posible masa de partes blandas. Si CD45+ (antígeno leucocitario común), pensar linfoma. Manejo principalmente sistémico (inmunoquimioterapia ± radioterapia).
- Mieloma múltiple / plasmocitoma: adultos mayores (>60 años), lesiones líticas múltiples “en sacabocados”. Marcadores: CD138+, MUM1+ y restricción de cadenas ligeras (kappa o lambda). Confirmación con estudios hematológicos (proteinograma, inmunofijación, etc.).
⚠️ Pitfall crítico: no hacer un panel mínimo de IHC y estudios moleculares.
CD45 debe estar en el panel inicial: si es positivo, orienta a linfoma.
CD99 no es específico (otros tumores también pueden expresarlo): Ewing requiere confirmación por genética (p. ej., fusión EWSR1–FLI1 u otra equivalente).
1) Siglas y abreviaturas (glosario)
| Sigla | Significado |
|---|---|
| IHC | Inmunohistoquímica (tinciones con anticuerpos para identificar linajes/proteínas). |
| RM | Resonancia magnética. |
| TC | Tomografía computarizada. |
| PET-TC | Tomografía por emisión de positrones combinada con TC (metabolismo + anatomía). |
| SUVmax | Standard Uptake Value máximo (medida semicuantitativa de captación en PET). |
| FISH | Hibridación in situ fluorescente (detecta reordenamientos/fusiones génicas). |
| RT-PCR | Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (detecta transcritos de fusión). |
| HCL | Histiocitosis de células de Langerhans. |
| PNET | Tumor neuroectodérmico primitivo (término histórico dentro del espectro de Ewing). |
| LNH | Linfoma no Hodgkin. |
| LBDCG | Linfoma B difuso de células grandes (subtipo más frecuente en hueso). |
| LH | Linfoma de Hodgkin. |
| PLB | Linfoma primario de hueso (Primary Lymphoma of Bone). |
| VSG | Velocidad de sedimentación globular. |
| LDH | Lactato deshidrogenasa (marcador inespecífico de carga tumoral/recambio). |
| β2-microglobulina | Marcador pronóstico usado en mieloma/linfomas. |
| Gy | Gray (unidad de dosis de radioterapia). |
| VAC/IE | Esquema de quimioterapia de Ewing: vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida / ifosfamida y etopósido. |
| R-CHOP | Rituximab + ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (linfomas B). |
| ABVD | Adriamicina (doxorrubicina), bleomicina, vinblastina y dacarbazina (Hodgkin). |
| CAR-T | Linfocitos T con receptor quimérico (inmunoterapia celular). |
| SG | Supervivencia global. |
| CD | Cluster of Differentiation (antígenos de superficie; p. ej., CD45, CD20, CD138). |
2) Conceptos generales
2.1 Enfoque diagnóstico: cómo no equivocarse
En un tumor de células redondas pequeñas en hueso, el objetivo inicial es clasificar el linaje: hematolinfoide (linfoma), plasmocitario (mieloma/plasmocitoma), mesenquimal (Ewing) o histiocítico (HCL). Para ello, combina:
- Edad y contexto clínico (dolor, fiebre, pérdida de peso, anemia, etc.).
- Localización y patrón radiológico (permeativo, “sacabocados”, vértebra plana, etc.).
- IHC en panel (no un solo marcador).
- Genética molecular (p. ej., reordenamientos/fusiones en Ewing).
2.2 Panel mínimo sugerido de inmunohistoquímica (primera línea)
Panel inicial orientativo (puede variar según sospecha y laboratorio): CD45, CD20, CD3, CD138, CD99, NKX2.2, S100, CD1a, CD207, miogenina y MyoD1.
- CD45+ → sugiere linfoma (origen hematolinfoide).
- CD138+ + restricción kappa/lambda → sugiere neoplasia plasmocitaria (mieloma/plasmocitoma).
- CD99 fuerte difuso + NKX2.2 → sugiere Ewing (confirmar con genética).
- CD1a+ + CD207+ → sugiere HCL (granuloma eosinófilo).
3) Granuloma eosinófilo (HCL)
3.1 Definición y epidemiología
- Definición: proliferación clonal de células de Langerhans con infiltrado eosinofílico. “Granuloma eosinófilo” suele referirse a la forma ósea localizada.
- Edad: frecuente en infancia y adolescencia.
- Localización típica: cráneo, mandíbula, costillas, pelvis, fémur, columna.
3.2 Clínica e imagen
- Dolor y, a veces, tumoración palpable (cráneo/costillas).
- Columna: “vértebra plana” (colapso del cuerpo vertebral con preservación relativa del arco posterior) en niños.
- Cráneo: lesión lítica “botón a botón” (bordes biselados) y posible secuestro óseo.
3.3 Histología e inmunohistoquímica
- Células de Langerhans con núcleos reniformes y surcos (“coffee bean”).
- IHC: S100+, CD1a+, CD207+ (langerina).
- Alteraciones de la vía MAPK pueden estar presentes (p. ej., BRAF V600E en un subgrupo).
3.4 Tratamiento (orientativo)
- Lesión única: observación en seleccionados, legrado/curetaje, infiltración intralesional (según protocolos), o radioterapia de baja dosis en situaciones concretas.
- Enfermedad multifocal o refractaria: manejo por hematología/oncología pediátrica con terapias sistémicas según riesgo y mutaciones.
4) Sarcoma de Ewing
4.1 Definición y epidemiología
- Definición: sarcoma de células redondas pequeñas, de alto grado, dentro del “espectro de Ewing”.
- Edad: típico en 10–25 años.
- Localización: diáfisis de huesos largos, pelvis, costillas; puede tener gran masa de partes blandas.
4.2 Imagen
- Radiografía: lesión lítica permeativa (“apolillada”) con reacción perióstica laminada (“capas de cebolla”) en muchos casos.
- RM: define extensión medular/partes blandas; suele mostrar masa T1 baja y T2 alta con realce.
- PET-TC: útil para estadificación y respuesta (interpretación siempre en contexto).
4.3 Histología, inmunohistoquímica y genética
- Histología: células pequeñas uniformes; citoplasma con glucógeno (PAS+).
- IHC: CD99 membranoso fuerte/difuso (no específico), NKX2.2 nuclear (muy útil), FLI1 nuclear (apoya).
- Genética: fusiones con EWSR1 (p. ej., EWSR1–FLI1 la más típica). Confirmación por FISH o RT-PCR según disponibilidad.
4.4 Tratamiento (esquema general)
- Quimioterapia multimodal (p. ej., VAC/IE).
- Control local: cirugía con márgenes negativos cuando es posible y/o radioterapia según resecabilidad y respuesta.
- Ensayos/terapias dirigidas: varias estrategias están en investigación; no sustituyen el manejo estándar fuera de protocolos.
5) Linfoma óseo
5.1 Definición
- La mayoría son LNH de estirpe B, siendo el más frecuente el LBDCG.
- PLB: afectación ósea con mínima o nula enfermedad extraósea al diagnóstico (criterio clínico-radiológico).
5.2 Clínica e imagen
- Edad: habitual >50 años.
- Clínica: dolor; a veces masa de partes blandas; “síntomas B” (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) en una minoría.
- Radiología: lesión lítica permeativa, a veces con “secuestro” óseo; la masa de partes blandas puede ser grande.
- PET-TC: muy útil para estadificación y evaluación de respuesta.
5.3 Inmunohistoquímica y tratamiento
- IHC (linaje): CD45+ orienta a origen hematolinfoide. En linfoma B: CD20+ y PAX5+ suelen apoyar.
- Tratamiento: principalmente sistémico (inmunoquimioterapia; p. ej., R-CHOP) ± radioterapia (dosis en Gy según protocolos).
- Cirugía: suele reservarse para biopsia, estabilización por fractura o descompresión, no como tratamiento principal.
6) Mieloma múltiple / plasmocitoma
6.1 Conceptos clave
- Mieloma múltiple: neoplasia de células plasmáticas con afectación multifocal y criterios hematológicos.
- Plasmocitoma solitario: lesión única de células plasmáticas sin criterios sistémicos de mieloma al diagnóstico.
- Edad: típico >60 años.
6.2 Imagen y laboratorio
- Radiografía/TC: lesiones líticas múltiples “en sacabocados”, sin reacción perióstica marcada.
- RM: muy útil para médula ósea y afectación vertebral.
- Laboratorio: proteinograma e inmunofijación (suero y, si procede, orina), cadenas ligeras libres, anemia/creatinina/calcio, y otros según protocolo.
6.3 Histología e inmunohistoquímica
- Plasmocitos con núcleo excéntrico y cromatina en “rueda de carro”.
- IHC: CD138+ y MUM1+; restricción monoclonal de cadenas ligeras (kappa o lambda).
6.4 Tratamiento (visión general)
- Mieloma: tratamiento sistémico por hematología (combinaciones con inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores y esteroides; trasplante autólogo en candidatos).
- Plasmocitoma solitario: radioterapia local (en Gy) ± cirugía según estabilidad/compresión.
7) Tabla comparativa (orientativa)
| Característica | Granuloma eosinófilo (HCL) | Sarcoma de Ewing | Linfoma óseo (LBDCG) | Mieloma múltiple |
|---|---|---|---|---|
| Edad típica | Niños/adolescentes | 10–25 años | >50 años | >60 años |
| Localización | Cráneo, columna, costillas | Diáfisis, pelvis, costillas | Fémur, pelvis, columna | Columna, cráneo, pelvis |
| Radiología | Botón a botón; vértebra plana | Permeativa; reacción “capas de cebolla”; masa | Permeativa; posible secuestro; masa | Lítica múltiple “sacabocados” |
| IHC | S100+, CD1a+, CD207+ | CD99+, NKX2.2+ (apoya) | CD45+, CD20+, PAX5+ | CD138+, MUM1+, kappa/lambda |
| Genética | Vía MAPK (p. ej., BRAF V600E en subgrupo) | Fusión EWSR1–FLI1 u otras | Alteraciones de linfoma (dependen del subtipo) | Alteraciones citogenéticas complejas (estratificación de riesgo) |
| Tratamiento | Local ± sistémico según extensión | QT + control local (cirugía/RT) | Inmuno-QT (p. ej., R-CHOP) ± RT | Sistémico (± RT local en plasmocitoma) |
8) Diagnóstico diferencial con IHC y genética (tabla rápida)
| Entidad | IHC que orienta | IHC que aleja | Genética / notas |
|---|---|---|---|
| Sarcoma de Ewing | CD99 (fuerte difuso), NKX2.2 | CD45, desmina, miogenina | Confirmar fusión EWSR1 (FISH / RT-PCR) |
| Linfoma | CD45; CD20/PAX5 (B) o CD3 (T) | Marcadores de linaje muscular (miogenina/MyoD1) | Clasificación definitiva por hematopatología |
| Mieloma / plasmocitoma | CD138, MUM1, kappa/lambda | CD20/PAX5 (en general) | Confirmar con estudios hematológicos (proteinograma/inmunofijación, etc.) |
| HCL | CD1a, CD207, S100 | CD45 (linfoma), CD138 (plasma) | Mutaciones vía MAPK en subgrupos (p. ej., BRAF V600E) |
| Rabdomiosarcoma alveolar | Desmina, miogenina, MyoD1 | CD45 | Fusión PAX3/7–FOXO1 (si está en el diferencial) |
| Neuroblastoma | PHOX2B (muy útil), marcadores neuronales | CD45 | Alteraciones MYCN/1p/11q (contexto pediátrico) |
9) Algoritmo diagnóstico
Resumen práctico
Indicaciones
- Biopsia con aguja gruesa (core needle) con material suficiente para inmunohistoquímica (IHC) y genética molecular.
- Panel mínimo de IHC en todo tumor de células redondas: CD45 (hematolinfoide), CD138 (plasmocitario), CD99 y NKX2.2 (Ewing), CD1a/CD207/S100 (HCL), miogenina/MyoD1 (músculo).
- Genética molecular cuando proceda: FISH o RT-PCR para fusiones (p. ej., EWSR1 en Ewing).
- En lesión lítica en adultos: añadir evaluación hematológica (proteinograma e inmunofijación, cadenas ligeras libres, etc.).
- PET-TC para estadificación/ respuesta cuando esté indicado (Ewing/linfoma y otros según protocolo).
Técnica
- Biopsia: planificada (trayecto resecable si luego hay cirugía), aguja 14–16G, 3–5 cilindros, evitar necrosis.
- IHC: interpretar en panel (un marcador aislado puede engañar).
- Genética: elegir técnica según laboratorio (FISH break-apart, RT-PCR o NGS si disponible).
Riesgos y complicaciones
- No incluir CD45 en el panel inicial → perder un linfoma.
- Interpretar CD99+ como Ewing sin confirmación genética.
- Tratar quirúrgicamente como “tumor óseo primario” una lesión que es linfoma/mieloma (manejo sistémico principal).
- No solicitar estudios de mieloma en adulto con lesiones líticas.
Qué esperar del resultado
- HCL localizada: suele tener excelente evolución con manejo conservador o local.
- Ewing: requiere tratamiento multimodal; pronóstico depende de estadio y respuesta.
- Linfoma óseo: suele responder bien a inmunoquimioterapia ± radioterapia en estadios localizados.
- Mieloma: pronóstico variable según biología y respuesta; manejo por hematología.
10) Bibliografía (selección)
Clasificación y revisiones
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. IARC; 2020.
- Grünewald TGP, et al. Ewing sarcoma (revisión). Nat Rev Dis Primers. 2018.
- International Myeloma Working Group (IMWG). Criterios diagnósticos y actualización (consensos). (Consultar versiones vigentes).
- Revisiones de linfoma óseo primario y guías de linfoma (consultar versiones vigentes de sociedades oncológicas/hematológicas).
- Histiocitosis de células de Langerhans: revisiones y guías (consultar versiones vigentes por edad: pediatría/adultos).
Nota: las guías clínicas cambian con frecuencia; conviene usar la versión vigente en tu centro/país.