⏱️

En 1 minuto

👤 Edad

Principalmente niños y adultos jóvenes (pico 5-15 años).

🩺 Clínica

Dolor localizado, tumefacción. Raramente fiebre o signos sistémicos.

📍 Localización ósea

Cráneo, fémur, costillas, pelvis, columna vertebral (vértebra plana).

🩻 Imagen

Lesión lítica agresiva (permeativa/moteada), reacción perióstica en capas ("en cebolla").

🔬 Diagnóstico

Biopsia + inmunohistoquímica (CD1a, langerina +).

🛠️ Manejo (lesión solitaria)

Observación en lesiones seleccionadas; si precisa tratamiento local, valorar curetaje limitado o infiltración intralesional. La radioterapia se reserva para situaciones seleccionadas cuando otras opciones no son adecuadas.

🔑 Punto clave diagnóstico: En un niño con una lesión ósea agresiva y dolorosa, pero sin fiebre ni signos inflamatorios marcados, y sin masa grande de partes blandas en RM, pensar en granuloma eosinófilo. Es el principal mimicker de osteomielitis y sarcoma de Ewing en la infancia.

📌

Definición y espectro de la Histiocitosis de Células de Langerhans (HCL)

💡 Concepto actual: La HCL es una neoplasia mieloide clonal caracterizada por células CD1a+/Langerina+ y activación frecuente de la vía MAPK. El término "granuloma eosinófilo" se utiliza de forma histórica para la presentación ósea localizada.

🟢

1. HCL de sistema único: hueso unifocal o multifocal

Lesión ósea solitaria (monostótica) en >65% de casos.
Lesiones óseas múltiples (poliostótica) sin afectación de órganos de riesgo.
Pronóstico excelente. Tratamiento local.

🟡

2. HCL multisistémica sin órganos de riesgo

La tríada histórica de Hand-Schüller-Christian (lesiones craneales, diabetes insípida y exoftalmos) puede aparecer, pero ya no define una categoría terapéutica separada.
Afectación de múltiples sistemas (piel, hueso, hipófisis).
Pronóstico generalmente bueno, pero puede requerir quimioterapia sistémica.

🔴

3. HCL multisistémica con órganos de riesgo

Lactantes y niños muy pequeños (<2 años).
La afectación de hígado, bazo o sistema hematopoyético define órganos de riesgo y condiciona una estrategia sistémica especializada.
Cuadro séptico, fiebre, hepatosplenomegalia, pancitopenia.
Pronóstico reservado, requiere quimioterapia intensiva.

📊

Epidemiología y manifestaciones clínicas (Forma Localizada)

Parámetro	Datos	Comentario práctico
Incidencia	~2-5 casos/millón niños/año. Rara en adultos.	Es la histiocitosis más frecuente.
Edad	Pico 5-15 años. 80% <30 años.	En adultos, considerar diagnóstico diferencial más amplio (metástasis, mieloma).
Sexo	Predominio masculino (2:1)
Síntomas locales (óseos)	Dolor (85%): Localizado, constante, puede ser nocturno. Tumefacción/bloqueo palpable (60%): Especialmente en cráneo, costilla, clavícula. Limitación de movimiento si cerca de articulación. Asintomático (15%): Hallazgo incidental en radiografía.	El dolor suele preceder a los hallazgos radiológicos. Ausencia de fiebre o malestar general es la regla (diferencia clave con infección).
Localización ósea (frecuencia)	Cráneo (25-30%): Hueso parietal y frontal. Masa blanda, a veces pulsátil. Fémur (15%): Diáfisis o metáfisis. Costillas (10%). Pelvis (10%): Ilíaco, acetábulo. Columna Vertebral (10-15%): Principalmente torácica. Dolor de espalda, tortícolis. Húmero, mandíbula, escápula, etc.	Puede afectar cualquier hueso. Las lesiones en huesos pequeños de manos/pies son raras.
Síntomas sistémicos (en formas localizadas)	Ausentes o mínimos.	La presencia de fiebre, pérdida de peso o síntomas constitucionales sugiere enfermedad multisistémica o infección.

🩻

Estudios de imagen: Patrón agresivo benigno

📸

Radiografía simple (Rx) — Hallazgos clave

La apariencia es agresiva ("maligna") pero con signos benignos.

Patrón lítico: Geográfico, permeativo o motado. Bordes mal definidos, sin esclerosis.
Reacción perióstica: Muy frecuente y prominente, en capas concéntricas ("en cebolla" o "en láminas"). Es un signo importante que sugiere benignidad en contexto pediátrico.
Expansión cortical: Posible, simétrica o asimétrica.
Ausencia de masa de partes blandas grande: Puede haber edema/reactiva, pero no la masa tumoral grande típica de un sarcoma de Ewing.
En cráneo: Lesión lítica redonda/u oval, bordes bien definidos ("en sacabocados"), a veces con fragmento óseo central (botón secuestro).

🖥️🧲

Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM)

TC: Mejor para definir destrucción ósea y reacción perióstica. RM: Estudio de elección para evaluar extensión y diagnóstico diferencial.

RM:
- Señal: Hipointensa en T1, hiperintensa en T2/STIR (edema).
- Realce: Intenso y homogéneo tras contraste.
- Edema: Marcado edema medular y de partes blandas periostales/reactivas.
- Clave RM: El edema/reactividad es extenso, pero la masa de partes blandas genuina (tejido tumoral) es pequeña o ausente. Diferencia clave con sarcoma.
PET/TC con ¹⁸F-FDG: útil para estadificación y valoración de respuesta en muchos pacientes, especialmente si se sospecha enfermedad multifocal o multisistémica; la intensidad de captación no debe interpretarse como un criterio diagnóstico aislado.

Granuloma eosinófilo en tomografía computarizada — **Figura.** Histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinófilo): TC con lesión osteolítica. Fuente: Wikimedia Commons. Licencia CC BY 2.5.

💡

Gammagrafía ósea (Tc-99m)

Puede mostrar captación ósea, pero es inespecífica y hoy no suele ser la técnica preferida para estadificación cuando se dispone de PET/TC u otras modalidades de cuerpo entero. Puede ser negativa en lesiones puramente líticas.

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Granuloma Eosinófilo Vertebral: La "Vértebra Plana" (Calvé)

💡

Presentación clásica en niños (2-10 años): Dolor de espalda/tortícolis de aparición aguda o subaguda. Rara vez déficit neurológico (<10%).

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Hallazgos radiológicos evolutivos

Fase inicial: Osteolisis del cuerpo vertebral, puede ser parcial.
Fase de colapso: Colapso vertebral completo, el cuerpo vertebral se colapsa hasta formar una delgada lámina ósea ("vertebra plana" o "coin-on-edge").
Discos intervertebrales adyacentes: Se preservan (diferencia clave con infección).
Fase de reconstitución: Con el tiempo (meses-años), puede haber reconstitución parcial o total de la altura vertebral (hasta 50-100%), especialmente en niños menores de 10 años.

Localización: Principalmente vértebras torácicas, luego lumbares. Raro en cervicales.

🛠️

Manejo específico de la vértebra plana

Sin déficit neurológico (90%+): Tratamiento conservador.
- Observación, analgesia, inmovilización con corsé (para aliviar dolor y prevenir cifosis).
- La mayoría se resuelve espontáneamente con recuperación de altura.
Con déficit neurológico o dolor refractario:
- Biopsia diagnóstica (a menudo necesaria para confirmar).
- Radioterapia de muy baja dosis (4-6 Gy) puede acelerar la curación y aliviar síntomas.
- Cirugía: Excepcional. Solo para compresión medular grave o inestabilidad.

⚠️ Diagnóstico diferencial de vértebra plana en niño: 1) Granuloma eosinófilo (más común), 2) Osteomielitis (disco destruido, fiebre), 3) Quiste óseo aneurismático (expansivo), 4) Tumor de Ewing (masa de partes blandas), 5) Leucemia/Linfoma (hallazgos sistémicos).

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Histopatología y diagnóstico definitivo

💡 Diagnóstico de oro: Biopsia ósea + Inmunohistoquímica (IHC). El diagnóstico solo por imagen no es suficiente dada su agresividad radiológica.

🧫

Hallazgos microscópicos clásicos (H&E)

Células de Langerhans: Células grandes, con núcleo oval o reniforme (en "grano de café"), surco nuclear característico, citoplasma eosinófilo abundante.
Infiltrado inflamatorio mixto: Abundantes eosinófilos (de ahí el nombre), linfocitos, histiocitos, células gigantes multinucleadas.
Necrosis y hemorragia pueden estar presentes.

🎨

Inmunohistoquímica (IHC) esencial

CD1a (membrana) +: Marcador específico de células de Langerhans.
Langerina (CD207) +: Marcador aún más específico.
S100 + (nuclear y citoplasmático): Positivo pero menos específico.
CD68 + (focal) en células histiocíticas asociadas.
Ki-67: Índice proliferativo variable.

Estudios moleculares: son frecuentes las alteraciones activadoras de la vía MAPK, incluyendo BRAF V600E, MAP2K1 y otras variantes de BRAF. No sustituyen a la histología, pero pueden aportar información pronóstica y terapéutica, sobre todo en enfermedad extensa, refractaria o candidata a terapia dirigida.

📋

Estadiaje y evaluación sistémica (en todo paciente recién diagnosticado)

Para descartar enfermedad multisistémica:

Historia y examen físico completo: Piel, cavidad oral, otología, signos de diabetes insípida (polidipsia, poliuria).
Laboratorio: Hemograma, VSG, función hepatorrenal, osmolaridad sérica/orina si hay sospecha de DI.
Imagen: estadificación de cuerpo entero adaptada a edad y contexto; en adultos el consenso favorece FDG-PET/TC para estadificación y respuesta, mientras que en pediatría la estrategia debe seguir protocolos de HCL y minimizar radiación cuando sea posible.
RM cerebral con cortes en hipófisis si síntomas de DI o afectación craneal.

🧭

Algoritmo práctico de manejo (Lesión solitaria sospechosa)

Algoritmo para el manejo del Granuloma Eosinófilo - 2026 — **Figura.** Flujograma para el diagnóstico y tratamiento de lesiones sospechosas de granuloma eosinófilo.

📋

Paciente pediátrico/joven con lesión ósea lítica agresiva en Rx.
Evaluación inicial: Historia (¿fiebre? ¿dolor nocturno?), examen físico (masa, signos inflamatorios).
Estudios de imagen de caracterización:
- RM local con contraste: Para evaluar extensión, edema y masa de partes blandas.
- Estadificación de cuerpo entero: preferir PET/TC en adultos y adaptar la modalidad en niños según protocolo y disponibilidad; la gammagrafía no debe considerarse equivalente por defecto.
¿Hallazgos típicos (reacción perióstica en capas, edema extenso pero sin masa grande) y lesión única?
Si NO típico o múltiples lesiones → Derivar a Onco-Hematología Pediátrica/Unidad de Tumores y realizar biopsia para diagnóstico definitivo.
Si TÍPICO y lesión única → Considerar biopsia con aguja guiada por TC para confirmación histológica (recomendado en la mayoría para descartar malignidad).
Diagnóstico confirmado (IHC: CD1a+, Langerina+): Estadificar (evaluación sistémica).
Manejo según localización y síntomas:
- Asintomático / dolor leve: Observación. La lesión puede curar espontáneamente en 6-24 meses.
- Dolor moderado-severo o localización crítica (carga, columna):
  1. Curetaje/biopsia intralesional: opción local útil en lesiones sintomáticas o con duda diagnóstica; evitar resecciones agresivas innecesarias y valorar relleno/fijación solo cuando exista una necesidad estructural real.
  2. Infiltración percutánea con corticoides (metilprednisolona): Guiada por TC/ecografía. Opción menos invasiva, eficaz en muchos casos.
  3. Radioterapia: reservar para casos seleccionados en los que la localización, el dolor o la imposibilidad de otras terapias locales lo justifiquen; dosis y campo deben individualizarse con Oncología Radioterápica.
- Enfermedad multifocal o multisistémica sintomática → derivar a Hematología/Oncología. En pediatría se emplean protocolos específicos; en adultos, consensos actuales favorecen con frecuencia citarabina o cladribina, con terapias dirigidas MAPK en casos seleccionados.

⚖️

Diagnóstico diferencial crítico (principalmente en niños)

🦠

1. Infección / Osteomielitis

El mimicker principal. Claves para diferenciar:

Granuloma: Rara vez fiebre, VSG/CRP normal o levemente elevada. Reacción perióstica en capas.
Osteomielitis: Fiebre, malestar, VSG/CRP marcadamente elevados. Reacción perióstica irregular, secuestro óseo, absceso (colección en RM).

🧬

2. Tumores Malignos de Células Redondas

Sarcoma de Ewing: Masa de partes blandas grande, dolor más intenso, aspecto más agresivo, fiebre ocasional. IHC: CD99+, NKX2.2+.
Linfoma óseo primario: Raro en niños. Destrucción ósea con masa de partes blandas desproporcionada. IHC: marcadores linfoides+.
Neuroblastoma metastásico (en <5 años): Múltiple, metáfisis de huesos largos. Elevación de catecolaminas en orina.
Leucemia: Dolor óseo difuso, pancitopenia, blastos en sangre periférica.

🩻

3. Lesiones Benignas Agresivas

Quiste Óseo Aneurismático (QOA): Expansivo, niveles líquido-líquido en RM, localización metafisaria.
Osteosarcoma (osteolítico): Matriz osteoide, reacción perióstica en "triángulo de Codman", mayor agresividad.
Fibroma no osificante agresivo: Más metafisario, bordes escleróticos, no tan inflamatorio.

📌

4. Otras

Metástasis (en adultos): Antecedente oncológico, lesiones múltiples, bordes permeativos sin reacción perióstica en capas.
Displasia fibrosa: "Vidrio esmerilado", menos dolorosa, bordes bien definidos.
Tumor de Células Gigantes: En esqueleto maduro, subarticular, menos reacción perióstica.

🛠️

Tratamiento actual: enfoque escalonado

💡 Principio fundamental: La enfermedad localizada (granuloma eosinófilo) tiene un curso autolimitado y excelente pronóstico. El tratamiento debe ser el mínimo necesario para controlar los síntomas.

👁️

Opción 1: Observación (Vigilancia activa)

Indicada en: Lesiones asintomáticas o con dolor leve, especialmente en localizaciones no críticas (ej., costilla, ilíaco).

Explicar la naturaleza autolimitada.
Analgesia simple si es necesario.
Seguimiento clínico y radiológico individualizado según síntomas, localización, edad y evolución de la lesión.
Muchas lesiones óseas unifocales pueden estabilizarse o involucionar con medidas conservadoras, por lo que no toda lesión requiere intervención inmediata.

💉

Opción 2: Tratamiento Percutáneo / Intralesional

Indicado en: Dolor moderado, lesiones accesibles, para acelerar la curación.

Infiltración intralesional con corticoide: opción local en lesiones accesibles seleccionadas, guiada por imagen; la dosis y necesidad de repetir el procedimiento se individualizan.
Biopsia + curetaje percutáneo con aguja gruesa: Para diagnóstico y tratamiento simultáneo.
Ablación por radiofrecuencia (RF): En investigación para lesiones pequeñas y dolorosas.

🩺

Opción 3: Cirugía (Curetaje abierto)

Indicado en: Dolor refractario, lesiones grandes con riesgo de fractura inminente (fémur, tibia), o diagnóstico incierto.

Curetaje limitado o biopsia-curetaje cuando esté indicado; evitar cirugía agresiva si una estrategia menos invasiva puede controlar la lesión.
Relleno con injerto autólogo o sustitutos óseos (en huesos de carga).
Fijación interna (placas, clavos) raramente necesaria, solo en fracturas patológicas o riesgo muy alto.
El control local suele ser alto en enfermedad unifocal, pero el resultado depende de localización, extensión y estrategia elegida.

☢️

Opción 4: Radioterapia de Muy Baja Dosis (RT)

Indicado en: Lesiones inaccesibles o críticas donde la cirugía tiene alto riesgo (columna, cráneo base, órbita, lesiones con dolor refractario).

Dosis y fraccionamiento: individualizados; utilizar la menor exposición eficaz compatible con la localización y el objetivo clínico.
Eficacia: puede proporcionar buen control local y alivio sintomático en casos seleccionados.
Riesgo: debe ponderarse especialmente en niños y jóvenes por toxicidad tardía y exposición a radiación; por ello no es una opción rutinaria de primera línea.

💊

Enfermedad multifocal o multisistémica

Manejo por Hematología/Oncología con experiencia en HCL. La estrategia depende de edad, extensión, órganos afectados y alteraciones MAPK.

Pediatría: seguir protocolos cooperativos específicos, en los que vinblastina/prednisona puede formar parte del tratamiento según riesgo.
Adultos: los consensos actuales favorecen con frecuencia citarabina o cladribina para enfermedad multifocal/multisistémica que requiere tratamiento sistémico.
Terapia dirigida: inhibidores de BRAF o MEK pueden considerarse en enfermedad con alteraciones MAPK seleccionadas, especialmente si es extensa, refractaria o compromete órganos críticos.
Tratamiento de complicaciones específicas (hormona antidiurética para diabetes insípida).

📈

Pronóstico y seguimiento

Forma de HCL	Pronóstico general	Secuelas / Complicaciones
Granuloma Eosinófilo (solitaria)	Generalmente excelente en enfermedad ósea unifocal, con posible resolución espontánea o tras tratamiento local.	Muy raras. Deformidad residual mínima. Recuperación de altura vertebral en niños.
Enfermedad Poliostótica (sin órganos de riesgo)	Habitualmente favorable, aunque puede requerir tratamiento sistémico si existe carga sintomática o múltiples localizaciones.	Pueden requerir múltiples tratamientos. Rara recidiva.
HCL multisistémica sin órganos de riesgo	Pronóstico variable; depende de órganos afectados, carga de enfermedad y respuesta al tratamiento.	Diabetes insípida permanente (50%), problemas dentales, déficits auditivos, cifosis vertebral.
HCL multisistémica con órganos de riesgo	Mayor riesgo de morbilidad y fracaso terapéutico; requiere manejo sistémico especializado.	Alta morbilidad. Secuelas hepáticas, pulmonares, del SNC.

*Órganos de riesgo en la clasificación contemporánea: hígado, bazo y sistema hematopoyético. La afectación pulmonar y del SNC se valora de forma específica, pero no se incluye automáticamente en esa categoría.

📅

Protocolo de seguimiento para enfermedad localizada

Clínico: seguimiento individualizado según edad, localización, síntomas y extensión; más estrecho mientras exista actividad o riesgo estructural.
Radiológico: imagen local según evolución clínica y tipo de lesión, evitando calendarios rígidos o exposición innecesaria a radiación.
En columna: Seguimiento con Rx para monitorizar reconstitución de altura y alineación.
No se requieren PET/TC de rutina si hay buena respuesta clínica y radiológica.
Educar a la familia sobre signos de recidiva (nuevo dolor) o síntomas sistémicos (poliuria, polidipsia).

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Novedades y perspectivas futuras (2026)

Neoplasia mieloide clonal: la HCL se entiende hoy como una neoplasia impulsada por activación MAPK, con un componente inflamatorio importante y un comportamiento clínico muy variable.
Terapias dirigidas: los inhibidores de BRAF y MEK son opciones relevantes en enfermedad con alteraciones MAPK seleccionadas, especialmente si es extensa, refractaria o afecta órganos críticos; la duración y el riesgo de recaída tras retirada requieren seguimiento experto.
Biopsia líquida: En investigación para monitorizar enfermedad y detectar mutaciones BRAF en plasma, evitando biopsias repetidas.
Biología molecular: el perfil MAPK puede orientar tratamiento y ayuda a evitar extrapolar estrategias de otros tumores sin evidencia específica en HCL.
Enfoque mínimamente invasivo: Tendencia creciente a usar infiltración con corticoides guiada por imagen como primera línea de tratamiento activo, reservando la cirugía para casos seleccionados.
Desintensificación del tratamiento: Evidencia sólida de que la observación es segura y efectiva para muchas lesiones solitarias, reduciendo la morbilidad del tratamiento innecesario.

💡 Mensaje práctico 2026: Ante una lesión ósea lítica agresiva en niños o adultos, incluir HCL en el diagnóstico diferencial. La confirmación suele requerir biopsia e IHC; la enfermedad ósea unifocal puede manejarse de forma conservadora o local, mientras que la enfermedad multifocal/multisistémica exige estadificación y estrategia hematológica adaptada a la edad.

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Referencias clave (2020–2026)

📘

Guías y consenso

Goyal G, Tazi A, Go RS, et al. International expert consensus recommendations for the diagnosis and treatment of Langerhans cell histiocytosis in adults. Blood. 2022;139(17):2601-2621.
Emile JF, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood. 2021.
NCCN Guidelines. Histiocytic Neoplasms (Version 1.2025).

🛠️

Manejo y tratamiento

Goyal G, et al. The Mayo Clinic experience with histiocytic neoplasms. Mayo Clin Proc. 2022.
Morimoto A, et al. Risk-adjusted therapy for pediatric Langerhans cell histiocytosis: a report from the Japanese Pediatric Leukemia/Lymphoma Study Group. Int J Hematol. 2023.
Diamond EL, et al. Vemurafenib for BRAF V600–Mutant Erdheim-Chester Disease and Langerhans Cell Histiocytosis: Analysis of Data From the Histology-Independent, Phase 2, Open-label VE-BASKET Study. JAMA Oncol. 2021.

🩻

Imagen y diagnóstico

Khung S, et al. Imaging of Langerhans cell histiocytosis in children: a pictorial review. Insights Imaging. 2022.
Goyal G, et al. Imaging features of histiocytic disorders. Radiol Clin North Am. 2023.

🦴

Específico óseo y vertebral

Wang Y, et al. Vertebra plana (Calvé's disease) in children: a systematic review. Eur Spine J. 2024.
Hindman BW, et al. Langerhans cell histiocytosis of bone in children: a diagnostic challenge. Radiographics. 2020.

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Resumen para la práctica clínica

📌 Indicaciones

✓ Lesión ósea lítica agresiva en paciente pediátrico o adulto joven, con sospecha de granuloma eosinófilo.
✓ Confirmación diagnóstica mediante biopsia e inmunohistoquímica (CD1a, langerina+).
✓ Estadiaje para descartar enfermedad multisistémica (PET/TC, RM cerebral si síntomas).
✓ Manejo de lesión solitaria sintomática o con riesgo de fractura.

🔧 Técnica

🔧 Radiografía simple para caracterización inicial.
🔧 RM local con contraste para evaluar extensión y edema.
🔧 PET/TC corporal total para cribado de enfermedad poliostótica.
🔧 Biopsia guiada por imagen (preferiblemente con aguja gruesa) + IHC.
🔧 Observación activa en asintomáticos.
🔧 Infiltración percutánea con corticoides en lesiones sintomáticas accesibles.
🔧 Curetaje ± injerto en lesiones grandes o de alto riesgo.
🔧 Radioterapia de baja dosis (4-10 Gy) en localizaciones críticas.

⚠️ Riesgos

⚠️ Sobretratamiento: realizar cirugía innecesaria en lesiones autolimitadas.
⚠️ Confusión diagnóstica con osteomielitis o sarcoma de Ewing.
⚠️ Recurrencia local (poco frecuente) en formas localizadas.
⚠️ Progresión a enfermedad multisistémica (raro en formas localizadas).
⚠️ Complicaciones de tratamientos (infección, hematoma, daño por radiación).

✅ Resultados

✅ Excelente pronóstico en formas localizadas, con curación espontánea en >50%.
✅ Alivio sintomático >80% con infiltración de corticoides.
✅ Control local >90% con curetaje quirúrgico.
✅ Respuesta sintomática y radiológica >85% con radioterapia de baja dosis.
✅ Seguimiento clínico-radiológico hasta curación (esclerosis).

Granuloma Eosinófilo / Histiocitosis de Células de Langerhans