Metástasis óseas

El carcinoma metastásico del hueso es la causa más frecuente de tumor maligno del esqueleto. Los cirujanos ortopédicos desempeñan un papel crucial en el manejo de estos pacientes, no solo en el tratamiento de las fracturas patológicas, sino también en la prevención de las mismas, en el diagnóstico del tumor primario cuando la metástasis es la primera manifestación, y en la mejora de la calidad de vida mediante procedimientos quirúrgicos que alivian el dolor y restauran la función.

Con las estrategias terapéuticas actuales —hormonoterapia, quimioterapia, terapias dirigidas, inmunoterapia, bifosfonatos, denosumab, radiofármacos— se logran mejores pronósticos en subgrupos seleccionados. Esto implica que las reconstrucciones quirúrgicas deben ser duraderas, capaces de soportar supervivencias prolongadas cuando la biología tumoral y el tratamiento lo permiten.

• Vía hematógena: Principal vía de diseminación. Los émbolos tumorales alcanzan la circulación central a través del sistema linfático y el conducto torácico. La diseminación arterial permite el implante en cualquier hueso.
• Plexo venoso de Batson: Sistema venoso paravertebral de baja presión que comunica el tórax, abdomen y pelvis con el esqueleto axial. Explica la alta frecuencia de metástasis vertebrales en cáncer de próstata, mama y pulmón.
• Extensión directa: Por contigüidad desde un tumor primario de partes blandas (raro).

Las células tumorales que alcanzan la médula ósea interactúan con el microambiente óseo, estableciendo un círculo vicioso que favorece su proliferación y la destrucción del hueso:

1. Las células tumorales secretan factores estimuladores de osteoclastos: PTHrp (proteína relacionada con la PTH), IL-6, IL-11, TNF-α, M-CSF, RANKL.
2. La activación osteoclástica produce resorción ósea y liberación de factores de crecimiento (TGF-β, IGF, FGF, PDGF) almacenados en la matriz ósea.
3. Estos factores estimulan el crecimiento tumoral, cerrando el círculo vicioso.

El resultado es una osteolisis inducida por tumor, que puede ser lo suficientemente extensa como para debilitar el esqueleto y causar fractura patológica.

• Heparanasa: Enzima que degrada componentes de la matriz extracelular, facilitando invasión y diseminación. Su expresión se asocia a agresividad en algunos tumores; estrategias inhibidoras están en investigación.
• Nicho premetastásico: Las células tumorales primarias secretan factores que modifican el microambiente de órganos diana (como el hueso), creando un «nicho» favorable para la implantación metastásica.
• Exosomas: Vesículas extracelulares que transportan proteínas y material genético, modulando el microambiente óseo y preparando el nicho premetastásico.

• Osteolíticas (frecuentes): Predomina la resorción ósea. Típicas de riñón, pulmón, tiroides, tracto gastrointestinal. Mayor riesgo de fractura.
• Osteoblásticas: Predomina la formación ósea reactiva. Típicas de próstata, y también pueden verse en mama, seminoma, vejiga, tumor carcinoide. La vértebra en marfil es característica.
• Mixtas: Combinación de áreas líticas y blásticas. Frecuentes en mama.

Las metástasis osteoblásticas, aunque producen hueso denso, pueden ser mecánicamente frágiles y también pueden fracturarse.

* Las cifras son aproximadas y varían entre series y subtipos. En pulmón, el pronóstico y la indicación ortopédica dependen mucho del subtipo y de tratamientos sistémicos disponibles.

• Esqueleto axial (≈70%): Columna (cuerpos vertebrales) > costillas > cráneo > pelvis > metáfisis proximal de fémur y húmero.
• Huesos largos: Fémur y húmero son localizaciones usuales. La afectación distal a codo o rodilla (acrometástasis) es rara (<1%) y sugiere primario pulmonar.
• Metástasis corticales: Pueden verse en carcinoma broncogénico (p. ej., fémur).

• Niños: Neuroblastoma, leucemia, sarcoma de Ewing (metástasis óseas).
• Adultos jóvenes: Linfoma.
• Adultos (40-60 años): Carcinoma (mama, próstata, pulmón, riñón).
• Ancianos (>60 años): Carcinoma y mieloma múltiple.

• Utilidad: Primera prueba de imagen. Detecta lesiones con >30-50% de pérdida mineral.
• Patrón lítico: Destrucción ósea geográfica, apolillada o permeativa. Sin matriz. Márgenes mal definidos. Típico de riñón, pulmón, tiroides.
• Patrón blástico: Aumento de densidad. Múltiples imágenes redondas («bolas de nieve») o difuso. Típico de próstata.
• Patrón mixto: Frecuente en mama.
• Vértebra en marfil: Metástasis blástica (próstata, mama, linfoma) vs. Paget (aumento de tamaño).
• Lesión en estallido (blow-out): Metástasis lítica expansiva, sugiere riñón o tiroides.
• Acrometástasis: Destrucción cortical en «mordiscos de galleta». Sugiere pulmón.

• Sensibilidad: Alta. Detecta lesiones líticas y blásticas. Positiva en metástasis y en procesos reparativos (fractura, infección, artrosis).
• Especificidad: Limitada. Requiere correlación con radiografía/TC/RM.
• SPECT/TC: Cuando está disponible, mejora la especificidad y la localización anatómica.
• Patrón: Múltiples focos de captación asimétricos. El mieloma múltiple puede dar captación disminuida.
• Superscan: Captación difusa de todo el esqueleto, con escasa actividad renal. Sugiere afectación extensa (p. ej., próstata, mama).
• Defectos fotopénicos (nódulos fríos): Metástasis muy agresivas con destrucción y poca formación reactiva (p. ej., algunas de pulmón/mama).

• Indicaciones: Valoración de extensión, destrucción cortical, masa de partes blandas, planificación quirúrgica, biopsia percutánea.
• TC toracoabdominopélvico: Búsqueda del primario, estadificación de metástasis viscerales.

• Indicaciones: Columna vertebral (compresión medular), pelvis, extensión intramedular y de partes blandas.
• Hallazgos: Lesiones líticas: hipointensas en T1, hiperintensas en T2. Lesiones blásticas: hipointensas en T1 y T2.

• Concepto: El rendimiento depende del tumor y del trazador (p. ej., FDG en muchos sólidos; PSMA en próstata si disponible).
• Utilidad: Estadificación, búsqueda de primario desconocido en casos seleccionados, evaluación de respuesta y detección de enfermedad extraósea.
• Próstata: En enfermedad de alto riesgo/metastásica, PSMA PET/CT puede ser opción preferente si accesible.

• Utilidad: Alternativa sin radiación para detectar enfermedad ósea y extensión medular, especialmente cuando se busca una evaluación global o evitar radiación acumulada.
• Indicaciones prácticas: Dolor multifocal, sospecha de afectación medular difusa, seguimiento en escenarios seleccionados y centros con experiencia.

• Indicaciones:
  • Metástasis como primera manifestación de cáncer (aprox. 10-20% de los casos).
  • Lesión ósea única en paciente con antecedente oncológico (descartar segundo primario o tumor óseo primario).
  • Discordancia clínico-radiológica.
  • Confirmación histológica antes de tratamiento sistémico cuando vaya a cambiar manejo.
• Técnica: Biopsia percutánea con aguja gruesa (core needle) guiada por TC o ecografía. Rentabilidad alta si se planifica sobre la zona viable.
• Precauciones: En metástasis hipervascularizadas (riñón, tiroides), riesgo de sangrado. Valorar embolización prebiopsia o planificación en centro con experiencia.