Metástasis óseas

Las metástasis óseas superan en frecuencia a cualquier tumor óseo primario. Su impacto en la calidad de vida es enorme: dolor, fracturas, compresión neurológica e hipercalcemia. El ortopeda desempeña un papel clave no solo en el tratamiento de las fracturas, sino en la prevención y en el diagnóstico del primario desconocido.

Con los avances en terapias sistémicas (hormonoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas) la supervivencia de ciertos pacientes se ha alargado, lo que exige reconstrucciones quirúrgicas duraderas.

• Hematógena: Principal vía; los émbolos tumorales alcanzan la médula ósea por circulación arterial.
• Plexo venoso de Batson: Sistema venoso paravertebral sin válvulas que comunica tórax, abdomen y pelvis con el esqueleto axial. Explica la alta frecuencia de metástasis vertebrales en próstata, mama y pulmón.
• Extensión directa: Por contigüidad desde un tumor de partes blandas (raro).

Las células tumorales secretan factores que estimulan los osteoclastos (PTHrp, IL-6, RANKL), activando la resorción ósea. Esto libera factores de crecimiento (TGF-β, IGF) almacenados en la matriz, que a su vez estimulan la proliferación tumoral. Se establece así un círculo vicioso que perpetúa la destrucción ósea.

• Osteolíticas: riñón, pulmón, tiroides, gastrointestinal. Mayor riesgo de fractura.
• Osteoblásticas: próstata; también mama, linfoma, seminoma, vejiga. Aunque el hueso parece denso, puede ser mecánicamente frágil.
• Mixtas: mama frecuentemente.

• Dolor óseo: continuo, progresivo, de predominio nocturno y que no cede con el reposo. Es el síntoma más frecuente.
• Dolor mecánico: empeora con la carga (fémur, húmero), sugiere riesgo de fractura.
• Fractura patológica: complicación tardía que empeora el pronóstico funcional.
• Síntomas neurológicos: dolor radicular, debilidad, parestesias, incontinencia (compresión medular).
• Hipercalcemia: poliuria, polidipsia, estreñimiento, náuseas, confusión.

• Columna: dolor dorsal o lumbar, rigidez, contractura. Si hay compresión, déficit motor/sensitivo o esfinteriano.
• Pelvis y fémur: dolor en ingle, muslo, cojera; dificultad para apoyar.
• Húmero: dolor al mover el brazo, pérdida de fuerza.
• Costillas: dolor con la respiración profunda.

• Prueba inicial útil para caracterizar la lesión, valorar destrucción cortical y estimar riesgo mecánico, aunque puede ser normal en enfermedad medular precoz.
• Patrones: lítico (riñón, pulmón, tiroides), blástico (próstata), mixto (mama).
• Útil para valorar riesgo de fractura (destrucción cortical, tamaño).

• Alta sensibilidad para detectar lesiones metastásicas (osteoblásticas y mixtas).
• Especificidad limitada: se correlaciona con otras técnicas (SPECT/TC mejora la especificidad).
• El “superscan” (captación difusa intensa) indica afectación extensa (próstata, mama).

• Evalúa con precisión la destrucción cortical, extensión a partes blandas y planificación quirúrgica.
• TC toracoabdominopélvico es esencial para buscar el primario y estadificar.

• Técnica de elección en columna vertebral (compresión medular, infiltración del canal).
• Útil en pelvis y lesiones con extensión a partes blandas.
• La RM de cuerpo entero (WB-MRI) con difusión es una alternativa sin radiación en centros especializados.

• FDG-PET/TC: útil en muchos tumores (pulmón, mama, linfoma). Detecta enfermedad extracraneal.
• PSMA PET/CT: tiene un papel central en múltiples escenarios del cáncer de próstata, pero su indicación depende de la fase de la enfermedad, objetivo clínico, disponibilidad y guía oncológica vigente.

• Indicada si el primario es desconocido, la lesión es única o hay discordancia clínico-radiológica.
• Guiada por TC, con aguja gruesa (14-16G). En lesiones hipervasculares (riñón, tiroides), valorar embolización previa.
• Planificar el trayecto para que sea excindible en caso de cirugía posterior.

• Hormonoterapia: en tumores hormonosensibles (mama, próstata).
• Quimioterapia: según el tipo y línea de tratamiento.
• Terapias dirigidas: anti-HER2, inhibidores de tirosina quinasa (EGFR, ALK, etc.), inhibidores de mTOR, etc.
• Inmunoterapia: anti-PD-1/PD-L1 en pulmón, riñón, melanoma, etc.
• Agentes modificadores del hueso: zoledronato o denosumab se emplean en indicaciones oncológicas concretas. Deben revisarse función renal/calcio, riesgo de hipocalcemia y salud dental; la suplementación se ajusta al contexto clínico y a la ficha técnica.

• Radioterapia paliativa: existen varios esquemas convencionales validados, incluida la fracción única de 8 Gy y pautas fraccionadas. La elección depende de localización, pronóstico, tratamiento previo, riesgo mecánico y objetivos del paciente.
• Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT): dosis ablativas en pocas fracciones, indicada en oligometástasis, rescate tras radioterapia previa o lesiones radioresistentes (riñón, melanoma). Requiere inmovilización precisa y control de imagen.
• Radiofármacos: radio-223 y terapias radioligando dirigidas a PSMA pueden estar indicados en escenarios concretos del cáncer de próstata metastásico; la selección depende de criterios oncológicos, imagen, tratamientos previos y autorización vigente.

• Fractura patológica establecida: osteosíntesis o reemplazo protésico según localización y expectativa de vida.
• Fijación profiláctica: basada en la escala de Mirels (ver más abajo).
• Metástasis solitaria resecable: en algunos primarios (riñón, tiroides) con buen control sistémico, la resección amplia puede ofrecer larga supervivencia.
• Cirugía de columna: descompresión y estabilización en compresión medular o inestabilidad.
• Reconstrucciones: clavos endomedulares, prótesis modulares, cementoplastia, etc. Elegir técnicas que permitan carga inmediata y sean duraderas.

Evalúa el riesgo de fractura patológica en huesos largos (fémur, húmero) mediante 4 variables (localización, dolor, tipo de lesión, tamaño). Puntuación de 4 a 12:

• ≤7: suele corresponder a menor riesgo mecánico.
• 8: zona intermedia que requiere valoración individual.
• ≥9: identifica mayor riesgo y apoya la valoración de estabilización profiláctica; no constituye por sí solo una indicación quirúrgica automática.

Más detalles en nuestra página específica sobre fracturas patológicas.

SINS (Spine Instability Neoplastic Score): clasifica la estabilidad vertebral (0-18 puntos).

• 0-6: generalmente estable
• 7-12: estabilidad indeterminada/potencialmente inestable; aconseja valoración especializada
• 13-18: inestabilidad significativa; requiere valoración quirúrgica dentro del marco NOMS y del estado sistémico

NOMS (Neurologic, Oncologic, Mechanical, Systemic): marco de decisión que integra el estado neurológico, la radiosensibilidad del tumor, la estabilidad mecánica y el estado sistémico del paciente.

• Zoledronato: la pauta depende de la indicación oncológica y del esquema elegido; requiere valorar función renal, calcio y otros factores de seguridad.
• Denosumab: se utiliza en indicaciones oncológicas específicas y no requiere ajuste por función renal, pero el riesgo de hipocalcemia exige corregir alteraciones previas y seguir las recomendaciones de suplementación y monitorización de la ficha técnica.
• Salud dental: valorar el riesgo de osteonecrosis mandibular antes y durante el tratamiento, mantener buena higiene oral y coordinar procedimientos dentales invasivos con el equipo oncológico.