Fracturas Patológicas

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En 1 minuto

📌 Definición

Fractura por fragilidad ósea debido a enfermedad subyacente (cáncer, osteoporosis, etc.).

🎯 Objetivo principal

Prevención. La fijación profiláctica tiene mejores resultados que el tratamiento de la fractura establecida.

👤 Paciente típico

Adulto con cáncer conocido (mama, próstata, pulmón, riñón, mieloma) y dolor óseo mecánico/localizado.

📍 Localizaciones de alto riesgo

Fémur proximal (cuello y región pertrocanterea), diáfisis femoral, húmero proximal, columna (cuerpos vertebrales).

📊 Evaluación clave

Score de Mirels modificado + criterios clínicos (dolor funcional) + imagen avanzada (TC/RM) para cuantificar.

🛠️ Manejo

Equipo multidisciplinar. Estabilización quirúrgica profiláctica si riesgo alto, seguida de radioterapia adyuvante y tratamiento sistémico específico.

🚨 Señales de alarma (alta sospecha de fractura inminente): Dolor mecánico/de carga persistente en un paciente oncológico, lesión lítica >2.5 cm en cortical de hueso largo, destrucción cortical >50% (especialmente en fémur/húmero), dolor que persiste tras radioterapia.

📌

Definición y contexto clínico

Ejemplo radiográfico de fractura patológica — **Figura.** Fractura patológica en hueso debilitado por lesión tumoral.

💡 Definición práctica: Fractura que ocurre a través de una zona de hueso cuya resistencia está comprometida por una patología subyacente (distinta de la osteoporosis senil primaria), como metástasis, tumor primario, infección o trastorno metabólico.

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Impacto clínico

Morbilidad significativa: Dolor intenso, pérdida de movilidad, deterioro funcional.
Complicaciones: Retraso en el tratamiento oncológico sistémico, complicaciones de la inmovilización (tromboembolismo, úlceras por presión).
Pronóstico: La fractura patológica establecida se asocia a peor calidad de vida, mayor estancia hospitalaria y coste, y cirugía más compleja que la profiláctica.

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¿Por qué prevenir es clave?

Procedimiento quirúrgico más sencillo y predecible.
Rehabilitación más rápida y restauración de la función.
Permite radioterapia adyuvante temprana y eficaz.
Control del dolor más inmediato y menor morbilidad global.

🎯

Estrategia: Enfoque proactivo y multidisciplinar

💡

El cirujano ortopédico oncólogo debe integrarse en el equipo oncológico desde el diagnóstico de enfermedad ósea. El objetivo es identificar proactivamente a los pacientes en riesgo y ofrecer estabilización antes de la fractura.

Aspecto	Fijación Profiláctica (Prevención)	Tratamiento de Fractura Establecida
Complejidad quirúrgica	Menor. Planificación electiva, hueso más íntegro.	Mayor. Reducción de fragmentos, pérdida ósea, inestabilidad.
Tasa de complicaciones	Más baja	Más alta (infección, no unión, fallo del implante)
Recuperación funcional	Más rápida y completa	Más lenta, a menudo con limitaciones residuales
Control del dolor postoperatorio	Más eficaz e inmediato	Puede ser difícil por daño tisular previo
Impacto en el tratamiento oncológico	Mínimo. Permite continuar/quimio/radioterapia pronto.	Puede retrasar o suspender el tratamiento sistémico.

📊

Evaluación del Riesgo de Fractura Patológica — Factores Clave 2026

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1. Dolor (Factor Clínico Fundamental)

Dolor en reposo: Sugiere crecimiento tumoral/edema.
Dolor mecánico / con la carga (FUNCIONAL): Es el predictor clínico más importante de debilidad estructural e fractura inminente.
Dolor que persiste tras radioterapia: Indica fracaso del tratamiento local y riesgo alto.

Interpretación: El dolor funcional tiene una correlación alta con riesgo de fractura. No ignorarlo.

🩻

2. Características Radiológicas de la Lesión

Tamaño: Lesión >2.5-3 cm de diámetro. Compromiso >50% del diámetro cortical (vista en TC).
Localización: Alto riesgo: Fémur proximal (cuello, subtrocantérea), diáfisis femoral, húmero proximal. Riesgo extremo: Lesiones pertrocantéreas y subtrocantéreas.
Naturaleza: Lesiones líticas puras son más débiles que las blásticas o mixtas. Las blásticas alteran la rigidez pero también son de riesgo.

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3. Tipo de Tumor y Respuesta al Tratamiento

Tumores radioresistentes (cáncer renal, tiroideo, melanoma): Mayor riesgo de progresión y fractura tras radioterapia.
Respuesta a tratamiento sistémico: Lesiones que no responden a quimioterapia/hormonoterapia/bifosfonatos mantienen el riesgo.
Historia de radioterapia local: Puede causar osteorradionecrosis y fragilidad ósea tardía.

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4. Actividad y Expectativas del Paciente

Pacientes ambulatorios activos vs. pacientes encamados.
Expectativa de vida >1 mes (umbral para considerar cirugía).
Estado general y comorbidities.

⚡ Regla práctica rápida (antes del score): Considerar estabilización profiláctica en cualquier lesión metastásica lítica o mixta en el fémur proximal que cause dolor con la carga, independientemente de su tamaño exacto. El riesgo de fractura y la morbilidad asociada son muy altos.

🧮

Score de Mirels — Sistema de Puntuación (Revisión Práctica 2026)

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Sistema semicuantitativo que combina 4 factores clínico-radiológicos. Sigue siendo la herramienta más utilizada y validada para la toma de decisiones. Se recomienda su uso junto al criterio clínico.

Variable	1 punto	2 puntos	3 puntos
Localización	Miembro superior	Miembro inferior (excepto peritrocanterea)	Región peritrocanterea / cuello femoral
Dolor	Leve / ocasional	Moderado / con actividad	Severo / en reposo / funcional (con la carga)
Carácter de la lesión	Blástica	Mixta	Lítica pura
Tamaño de la lesión*	< 1/3 del diámetro cortical	1/3 a 2/3 del diámetro cortical	> 2/3 del diámetro cortical

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Interpretación y Recomendaciones 2026

≤ 7 puntos: Riesgo bajo. Tratamiento oncológico conservador (radioterapia, bifosfonatos). Observación ortopédica.
8 puntos: Riesgo intermedio (15-30%). Individualizar. Si hay dolor funcional o tumor radioresistente, considerar cirugía. Seguimiento estrecho.
≥ 9 puntos: Riesgo alto (>30%). Indicación de estabilización quirúrgica profiláctica (previo a fractura).

⚠️

Limitaciones y Consideraciones

Tamaño: Difícil de medir con precisión en radiografía simple. Usar TC para cuantificar el compromiso cortical (%).
Subjetividad del dolor: Valorar siempre en contexto.
No aplica bien a: Columna, pelvis, costillas. Para columna, usar criterios de inestabilidad (SINS score).
Complementar siempre con juicio clínico y características del tumor.

📌

*Nota sobre el tamaño: La medición debe hacerse en la vista donde la lesión parezca más grande y evaluando el compromiso cortical en porcentaje, preferiblemente con TC. Una destrucción cortical >50% (Fidler) o lesión que ocupe >2/3 del diámetro (Mirels) son indicadores fuertes de riesgo alto.

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Algoritmo práctico de evaluación y manejo inicial

Algoritmo para evaluación y manejo de riesgo de fractura patológica - 2026 — **Figura.** Flujograma para la toma de decisiones en pacientes con lesiones óseas metastásicas o debilitantes.

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Paciente con lesión ósea (metastásica/tumoral) y/o dolor.
Evaluación inicial: Historia clínica oncológica, examen físico, radiografías simples de la zona dolorosa.
¿Fractura ya presente?
- SÍ → Valoración quirúrgica urgente. Estabilización (enclavado, prótesis) + radioterapia postoperatoria + tratamiento sistémico.
- NO → Continuar evaluación de riesgo.
Estudios de extensión: TC del segmento óseo (para tamaño y cortical exactos) y RM (para extensión intraósea/partes blandas). PET/TC o Gammagrafía ósea para estadificación completa.
Aplicar Score de Mirels (usando datos de TC) + valorar dolor funcional.
Decisión multidisciplinar (Comité de Tumores):
- Riesgo bajo (≤7): Tratamiento oncológico (RT, QT) + observación ortopédica.
- Riesgo intermedio (8): Individualizar. Si dolor funcional o tumor agresivo → cirugía. Si no, RT + seguimiento estrecho cada 4-6 semanas.
- Riesgo alto (≥9) o dolor funcional en fémur proximal/húmero: Estabilización quirúrgica profiláctica (clavo intramedular, artroplastia, placa) + RT postoperatoria.
Seguimiento: Reevaluación clínica y radiológica periódica según el plan establecido.

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Estudio del paciente con sospecha de fractura patológica

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Laboratorio (orientación diagnóstica)

Hemograma, VSG/Proteína C Reactiva: Anemia (mieloma, metástasis), infección.
Calcio sérico, fosfatasas alcalinas: Hipercalcemia maligna, metástasis osteoblásticas.
Proteinograma e inmunofijación: Para mieloma múltiple.
PSA (hombres), marcadores tumorales: Según sospecha.
Función renal/hepática: Para planificar tratamiento.

🩻

Estudios de Imagen (Protocolo 2026)

Radiografía simple: Estudio inicial. Buscar lesión lítica/blástica, destrucción cortical, fractura.
Tomografía Computarizada (TC): Obligatoria para cuantificar riesgo. Mide con precisión el tamaño, compromiso cortical (%) y destrucción trabecular. Ideal para planificar cirugía/biopsia.
Resonancia Magnética (RM): Evalúa extensión intraósea (edema), invasión de partes blandas, compresión medular (en columna). Diferenciar tumor de fractura benigna.
PET/TC con ¹⁸F-FDG o ¹⁸F-NaF: Estándar para estadificación sistémica. Identifica lesiones adicionales y actividad metabólica.
Gammagrafía ósea: Útil si no hay PET, especialmente para metástasis osteoblásticas (próstata). Menor sensibilidad en lesiones puramente líticas.

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Biopsia

Regla: Toda lesión ósea solitaria sospechosa en un paciente sin diagnóstico oncológico conocido debe biopsiarse antes del tratamiento definitivo (excepción: patrón típico de lesión benigna).

Biopsia con aguja gruesa (Tru-Cut) guiada por TC: Método de elección. Alta precisión diagnóstica.
Biopsia abierta: Si la percutánea no es diagnóstica o se necesita más tejido para estudios moleculares.
Cultivo: Siempre enviar muestra si hay sospecha de infección (osteomielitis).

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Principales etiologías (Diagnóstico Diferencial)

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1. Enfermedad Metastásica (Causa más frecuente en adultos)

Cánceres primarios: Mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides.
Características: Múltiples lesiones frecuentes. Líticas, blásticas o mixtas.

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2. Tumores Primarios Malignos

Mieloma Múltiple: Lesiones líticas "perforadas" muy frecuentes.
Sarcoma de Ewing, Osteosarcoma, Condrosarcoma: En pacientes más jóvenes.

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3. Lesiones Benignas Agresivas / Tumor-like

Tumor de Células Gigantes: Subarticular, lítico expansivo.
Quiste Óseo Simple (Unicameral), Quiste Aneurismático.
Fibroma No Osificante / Defecto Fibroso Cortical (grandes).
Displasia Fibrosa, Enfermedad de Paget.

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4. Enfermedades Metabólicas / Sistémicas

Osteoporosis severa (la causa más común global).
Osteomalacia / Raquitismo.
Osteogénesis Imperfecta.
Hiperparatiroidismo (tumor pardo).
Osteopetrosis, Enfermedad de Gaucher.

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5. Infección

Osteomielitis crónica: Puede debilitar el hueso y provocar fractura patológica.

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6. Otras

Osteorradionecrosis: Fractura en hueso previamente irradiado (riesgo años después).
Infarto óseo.

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Tratamiento multidisciplinar integral

💡 Pilares del tratamiento: 1) Tratamiento de la fractura/estabilización, 2) Tratamiento local del tumor, 3) Tratamiento sistémico de la enfermedad de base, 4) Soporte y rehabilitación.

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A) Tratamiento Quirúrgico (Principios)

Objetivo: Estabilidad inmediata y duradera que permita carga y alivio del dolor.

Fijación Interna con Injerto/ Sustituto: Para fracturas o lesiones en riesgo en huesos largos. Enclavado intramedular bloqueado (fémur, tibia, húmero) es el patrón oro. Permite estabilizar todo el hueso (lesiones múltiples).
Artroplastia (Prótesis): Indicada en fracturas/lesiones articulares (cabeza femoral, humeral, cóndilos) o con gran destrucción de la metáfisis. Proporciona estabilidad inmediata y permite carga completa.
Resección en Bloque + Reconstrucción: Para tumores primarios (benignos agresivos o malignos) en pacientes seleccionados.
Vertebroplastia / Cifoplastia: Para fracturas vertebrales dolorosas sin inestabilidad ni compresión medular.
Cirugía de la columna: Descompresión y estabilización instrumentada para metástasis con compresión medular o inestabilidad (score SINS alto).

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B) Radioterapia (RT)

Objetivo: Control local del tumor, alivio del dolor, promover la re-ossificación.

RT Externa: Adyuvante postquirúrgica estándar (30-35 Gy en 10-15 fracciones). Disminuye la progresión local y el dolor.
RT preoperatoria: Menos común (riesgo de complicaciones de cicatrización). Se prefiere postoperatoria.
RT estereotáxica corporal (SBRT): Para lesiones únicas, radioresistentes o en localizaciones complejas (columna). Dosis alta y precisa.
RT paliativa: Para fracturas no operables o metástasis múltiples.

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C) Tratamiento Sistémico Oncológico

Quimioterapia / Hormonoterapia / Terapia Dirigida / Inmunoterapia: Según el tumor primario. Esencial para el control de la enfermedad global.
Radiofármacos (Ra-223, Sm-153): Para metástasis óseas dolorosas múltiples (especialmente de próstata).

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D) Terapia Ósea Adyuvante

Bifosfonatos (ácido zoledrónico) / Denosumab (Xgeva®): Estándar de cuidado. Reducen eventos esqueléticos (fracturas patológicas, necesidad de RT o cirugía), retrasan la progresión de las metástasis y alivian el dolor óseo.
Calcio y Vitamina D: Suplementación en todos los pacientes, salvo contraindicación.

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E) Ablación Percutánea (Radiología Intervencionista)

Alternativa o adyuvante para lesiones pequeñas (<3 cm) o en pacientes no candidatos a cirugía.

Ablación por Radiofrecuencia (RF) / Crioablación: Destruye el tumor y alivia el dolor. Puede consolidar la lesión.
Cemento óseo (vertebroplastia): Para lesiones vertebrales o en huesos planos.

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Novedades y perspectivas futuras (2026)

📊

Evaluación del riesgo

Análisis de Imagen por IA (Radiómica): Algoritmos que analizan TC/RM para predecir el riesgo de fractura con mayor precisión que el ojo humano, integrando textura ósea, microarquitectura y carga tumoral.
Modelos biomecánicos personalizados (FEA - Análisis de Elementos Finitos): A partir de TC, calculan la resistencia ósea residual y predicen el riesgo de fractura. En investigación, promete mayor objetividad.
Biomarcadores en suero: Marcadores de remodelado óseo (CTX, PINP) y relacionados con el tumor para estratificar el riesgo dinámicamente.

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Tratamiento

Implantes mejorados: Prótesis y clavos con recubrimientos antitumorales o que permiten la administración local de quimioterapia/radiofármacos.
Cirugía guiada por navegación y robótica: Mayor precisión en la colocación de implantes, especialmente en columna y pelvis.
Terapias sistémicas de nueva generación: Nuevos inhibidores de RANKL, conjugados anticuerpo-fármaco (ADCs), y combinaciones de inmunoterapia que mejoran el control óseo.
Terapias focales de alta precisión: Mayor uso de SBRT y terapia con protones para un control tumoral local más duradero con menos toxicidad.

💡 Mensaje práctico 2026: El manejo de las fracturas patológicas ha evolucionado de un enfoque reactivo a uno proactivo, predictivo y personalizado. La integración del ortopedista oncólogo en el equipo oncológico desde el diagnóstico, el uso de scores validados complementados con imagen avanzada (TC) y la aplicación temprana de terapias óseas adyuvantes (bifosfonatos/denosumab) son la clave para prevenir fracturas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

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Referencias clave (2020–2026)

📊

Evaluación del riesgo y score de Mirels

Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989. [Clásico, aún vigente].
Howard EL, et al. A systematic review and meta-analysis of the Mirels score for predicting impending pathologic fractures. J Bone Oncol. 2022.
van der Linden YM, et al. Comparative effectiveness of different radiotherapy fractionation schedules for bone metastases: A systematic review and network meta-analysis. Lancet Oncol. 2021.
Ruggieri P, et al. The need for a multidisciplinary approach in bone metastasis management: The orthopaedic surgeon's role. J Orthop Traumatol. 2023.

🛠️

Tratamiento y guías de práctica clínica

NCCN Guidelines. Survival, Symptom, and Quality of Life Management (Version 2.2025). Sección de Cuidados de Soporte: Manejo de Metástasis Óseas.
ESMO Guidelines. Management of bone health in patients with solid tumours. Ann Oncol. 2022 (actualización).
American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria. Management of Metastatic Bone Disease. 2023.
Society for Surgical Oncology (SSO) / Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). Consensus guidelines on the surgical management of metastatic bone disease. Ann Surg Oncol. 2024.

💊

Terapia ósea adyuvante y sistémica

Coleman R, et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020.
Smith MR, et al. Denosumab for the prevention of skeletal complications in metastatic castration-resistant prostate cancer: comparison of skeletal-related events and symptomatic skeletal events. Ann Oncol. 2023.
Lipton A, et al. Zoledronic acid and survival in patients with metastatic bone disease from solid tumors and elevated bone resorption. Cancer. 2021.

🔬

Nuevas tecnologías e investigación

Eggermont F, et al. CT-based finite element models can be used to estimate clinically relevant fracture risk indices in patients with metastatic bone disease. Bone. 2022.
Jhaveri PM, et al. Stereotactic body radiotherapy for de novo spinal metastases: systematic review and international practice patterns. Neurosurgery. 2023.
Deschamps F, et al. Thermal ablation of bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Hyperthermia. 2021.

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Resumen para la práctica clínica

📌 Indicaciones

✓ Paciente con lesión ósea metastásica o primaria que causa dolor mecánico/funcional.
✓ Evaluación de riesgo de fractura patológica en huesos largos (especialmente fémur proximal y húmero).
✓ Planificación de estabilización quirúrgica profiláctica en lesiones de alto riesgo.
✓ Manejo multidisciplinar de fractura patológica ya establecida.

🔧 Técnica

🔧 Radiografía simple y TC para cuantificar tamaño y compromiso cortical.
🔧 RM para evaluar extensión intraósea y partes blandas.
🔧 Score de Mirels (con TC) + valoración de dolor funcional.
🔧 Biopsia guiada por imagen si no hay diagnóstico oncológico previo.
🔧 Estabilización quirúrgica (enclavado, artroplastia) según localización y grado de destrucción.
🔧 Radioterapia adyuvante postquirúrgica (30-35 Gy).
🔧 Terapia ósea adyuvante (bifosfonatos/denosumab) y tratamiento sistémico oncológico.

⚠️ Riesgos

⚠️ Fractura patológica inminente con deterioro funcional y dolor severo.
⚠️ Complicaciones quirúrgicas (infección, fallo de implante, no unión).
⚠️ Retraso en el tratamiento oncológico sistémico por la fractura.
⚠️ Metástasis a distancia no controladas.
⚠️ Mala respuesta a radioterapia en tumores radioresistentes.

✅ Resultados

✅ Prevención de fractura en >90% de los casos tratados profilácticamente.
✅ Mejor control del dolor y calidad de vida con estabilización quirúrgica precoz.
✅ Rehabilitación más rápida y menor estancia hospitalaria en comparación con fractura establecida.
✅ Seguimiento periódico para detectar progresión y nuevos eventos.