III. Extremidad superior
En esta tercera parte abordamos la extremidad superior, un territorio donde la frecuencia y el tipo de tumores varían notablemente según la localización: desde la cintura escapular, con un marcado sesgo hacia lesiones malignas, hasta la mano, donde los tumores benignos, especialmente el encondroma, son predominantes. A lo largo de esta sección detallaremos las entidades más características de la escápula, la clavícula, el húmero (proximal y diáfisis), la región del codo y la mano, prestando especial atención a los hallazgos radiológicos que permiten orientar el diagnóstico y a las implicaciones prácticas para el manejo clínico.
Cintura escapular: escápula y clavícula
La cintura escapular, y en particular la escápula, es una localización con un sesgo oncológico importante: en el adulto, una lesión en este territorio debe hacer pensar en primer lugar en procesos malignos, ya sean primarios (condrosarcoma) o secundarios (metástasis, mieloma). La clavícula, aunque menos frecuente, también requiere un alto índice de sospecha. A continuación se detallan las entidades más relevantes y las claves para su interpretación.
Regla práctica: la escápula y, en menor medida, la clavícula son territorios donde conviene pensar antes en lesión agresiva o maligna que en lesión banal, sobre todo en el adulto. No se debe banalizar una lesión escapular sin un estudio adecuado.
Lesiones más frecuentes en la cintura escapular
La siguiente tabla resume las entidades que con mayor frecuencia afectan a la escápula y la clavícula, ordenadas por su relevancia clínica. Se incluyen la edad típica, la localización preferente y las claves radiológicas que ayudan a diferenciarlas.
| Entidad | Edad | Localización | Clave radiológica | Dolor |
|---|---|---|---|---|
| Condrosarcoma | Adulto (40-70 años) | Escápula, clavícula | Matriz condroide (calcificaciones en anillos y arcos), destrucción cortical, masa de partes blandas. Crecimiento lento. | Sí, progresivo |
| Metástasis | >40 años | Escápula, clavícula, húmero proximal | Lítica o mixta, a veces múltiple. Antecedente oncológico (mama, pulmón, riñón, tiroides, próstata). | Sí |
| Mieloma / Plasmocitoma | >50 años | Escápula, clavícula | Lesión lítica medular, bien definida, sin esclerosis. Puede ser solitaria (plasmocitoma) o múltiple. | Sí |
| Sarcoma de Ewing | Niño/adolescente (5-20 años) | Escápula, clavícula | Patrón permeativo, reacción perióstica, gran masa de partes blandas. Puede simular osteomielitis. | Sí, intenso |
| Osteocondroma | <25 años | Escápula (borde vertebral, cara anterior) | Exostosis con continuidad corticomedular. Puede causar roce o síndrome de resalte escapulotorácico. | No / mecánico |
| Linfoma | Adulto (50-70 años) | Cintura escapular | Destrucción ósea a menudo menor de lo esperado para el dolor y la masa de partes blandas. Puede ser escleroso. | Sí, intenso |
Lectura práctica de la escápula
- Territorio de sesgo oncológico: la escápula es una localización clásica de tumores malignos primarios y secundarios; por eso la lectura inicial debe ser más cauta que en otras piezas del esqueleto apendicular. Ante cualquier lesión lítica o mixta en un adulto, el diferencial debe incluir metástasis, mieloma y condrosarcoma.
- Lesión condroide escapular: merece más prudencia que una lesión cartilaginosa homóloga de mano o húmero distal, porque en cintura escapular la tolerancia a llamarla “benigna” es menor. Un encondroma en escápula es excepcional; si hay matriz condroide y dolor, hay que sospechar condrosarcoma.
- Masa dorsal o periescapular dolorosa: si la lesión nace del hueso y tiene matriz condroide, el condrosarcoma debe subir pronto en el diferencial. La RM mostrará una masa lobulada con septos y realce periférico.
- Osteocondroma escapular: existe y puede debutar por conflicto mecánico escapulotorácico; no toda masa exofítica en escápula es maligna. La continuidad corticomedular es la clave.
Clavícula: por qué obliga a ser prudente
- La clavícula no es un hueso “de hallazgos inocentes”: cuando aparece una lesión clavicular verdadera (no una displasia fibrosa o un quiste simple, que son rarísimos), el diferencial debe incluir desde el principio metástasis, mieloma/plasmocitoma, linfoma y tumores cartilaginosos. Las lesiones benignas son excepcionales.
- Dolor + aumento de volumen clavicular en adulto: no conviene cerrar demasiado deprisa el caso como lesión benigna o postraumática si la imagen no es perfecta. La TC y la biopsia están indicadas precozmente.
- TC y RM: la TC ordena mejor matriz y cortical; la RM delimita partes blandas y relaciones vasculonerviosas, especialmente importantes por la proximidad del plexo braquial y los vasos subclavios.
Húmero
El húmero es un hueso largo con una incidencia relativamente alta de tumores, tanto benignos como malignos. La localización proximal es especialmente frecuente, seguida de la diáfisis. La edad del paciente y la zona afectada (epífisis, metáfisis, diáfisis) orientan de forma determinante el diagnóstico diferencial.
Húmero proximal
La región proximal del húmero es un sitio predilecto para varias lesiones. La siguiente tabla detalla las más importantes, ordenadas por la zona anatómica y la edad de presentación.
| Entidad | Edad | Zona | Clave radiológica | Dolor |
|---|---|---|---|---|
| Quiste óseo simple (QOS) | Niño/adolescente (5-15 años) | Metáfisis proximal, centrado | Lesión lítica, bien delimitada, adelgazamiento cortical, sin matriz. Fractura patológica frecuente. | No, salvo fractura |
| Encondroma | Adulto joven (20-40 años) | Metafisomedular, excéntrico | Matriz condroide (calcificaciones en anillos y arcos), bordes escleróticos, sin agresividad. | Generalmente no |
| Condroblastoma | Inmaduro (10-25 años) | Epífisis (cabeza humeral), adyacente a fisis | Lesión lítica excéntrica, con bordes escleróticos, calcificaciones puntiformes. Edema perilesional. | Sí, moderado |
| Tumor de células gigantes (TCG) | Adulto joven (20-40 años) | Epífisis / metáfisis (fisis cerrada) | Lesión lítica excéntrica, expansiva, sin esclerosis, “en jabón”. Puede llegar al cartílago articular. | Sí |
| Metástasis | >40 años | Proximal (cabeza, cuello) | Lítica o mixta, a veces con destrucción cortical. Antecedente oncológico. | Sí |
| Mieloma / Plasmocitoma | >50 años | Medular proximal | Lesión lítica medular, bien definida, sin esclerosis. | Sí |
Diáfisis humeral
La diáfisis humeral puede albergar tanto lesiones benignas como malignas. Las más características se resumen en esta tabla.
| Entidad | Edad | Clave radiológica | Compartimento |
|---|---|---|---|
| Sarcoma de Ewing | Niño/adolescente | Patrón permeativo, reacción perióstica (capas de cebolla), masa de partes blandas. | Medular |
| LCH (Granuloma eosinófilo) | Niño | Lesión lítica diafisaria, bien delimitada, a veces con reacción perióstica sólida. | Medular |
| Osteoma osteoide (OO) | <30 años | Nidus cortical radiolúcido (<1 cm) con esclerosis reactiva. Dolor nocturno que cede con AINE. | Cortical |
| Linfoma | Adulto | Dolor importante con destrucción ósea a veces modesta; masa de partes blandas. Puede ser escleroso. | Medular |
| Mieloma / metástasis | >40-50 años | Lesiones líticas múltiples o únicas, a veces con fractura patológica. | Medular |
Lectura práctica del húmero
- Niño con lesión metafisaria proximal central: el QOS es una de las grandes respuestas automáticas del húmero proximal. La edad y la ausencia de matriz lo confirman.
- Epífisis humeral en esqueleto inmaduro: obliga a pensar pronto en condroblastoma. La lesión suele ser excéntrica, con calcificaciones y edema.
- Epífisis humeral con fisis cerrada: el TCG vuelve a ganar peso, igual que en otros territorios epifisarios. Es importante comprobar que la fisis está cerrada.
- Diáfisis humeral en joven: la combinación de lesión agresiva + dolor + masa obliga a excluir Ewing. La RM mostrará extensión a partes blandas.
- Cortical pequeña y muy dolorosa: el patrón sigue siendo casi de manual para osteoma osteoide, aunque la RM a veces lo “ensucie” con edema exuberante. La TC es la técnica de elección para confirmar el nidus.
Técnica y pitfalls
- QOS proximal: no todo lítico central del húmero proximal en adulto es un quiste simple; la edad manda mucho. En adultos, un quiste simple es excepcional y debe hacerse diagnóstico diferencial con otras lesiones líticas.
- OO: la TC demuestra mejor el nidus que la RM, que puede mostrar solo edema. Si hay sospecha clínica, pedir TC.
- Adulto con lesión proximal o diafisaria destructiva: primero pensar en metástasis, mieloma/plasmocitoma o linfoma antes que en primarios raros. La estadificación es obligada.
Codo y olécranon
La región del codo, y en particular el olécranon, constituye un “equivalente epifisario” desde el punto de vista del desarrollo. Esto significa que lesiones típicas de epífisis, como el condroblastoma o el tumor de células gigantes, pueden asentar aquí. Además, el olécranon es un sitio frecuente de osteoma osteoide y osteoblastoma por su localización posterior y apofisaria.
Entidades a recordar
La siguiente tabla recoge las lesiones que con mayor frecuencia afectan al codo y al olécranon, destacando la edad y la localización precisa.
| Entidad | Edad | Zona | Clave radiológica |
|---|---|---|---|
| Condroblastoma | Inmaduro (10-25 años) | Olécranon, capitellum | Lesión lítica excéntrica, bordes escleróticos, calcificaciones, edema. |
| Tumor de células gigantes (TCG) | Fisis cerrada (20-40 años) | Subarticular (olécranon, cabeza radial) | Lesión lítica excéntrica, expansiva, sin esclerosis. |
| Quiste óseo aneurismático (QOA) | Joven (10-20 años) | Metaepifisario | Expansivo, niveles líquido-líquido, puede ser secundario a otras lesiones. |
| Osteoma osteoide / Osteoblastoma | Joven (10-30 años) | Posterior (olécranon), cortical | Nidus (<1 cm) o lesión expansiva (>2 cm) dolorosa. |
Lo útil en la práctica
- Olécranon y otras apófisis: incluir en serio el diferencial epifisario es una maniobra muy rentable. Si el paciente es joven y la lesión está en el olécranon, el condroblastoma es una posibilidad real.
- Lesión subarticular con fisis cerrada: el TCG vuelve a tener mucho peso, aunque la localización no sea la clásica de libro (fémur distal, tibia proximal, radio distal).
- Dolor focal del codo con RM muy edematosa y radiografía pobre: volver a la TC para descartar OO. El nidus puede estar oculto en la RM por el edema.
- Lesión expansiva posterior en joven: no olvidar el binomio OO/osteoblastoma. El osteoblastoma suele ser más grande y puede tener matriz ósea.
Mano
La mano es un territorio con un repertorio tumoral relativamente limitado y muy característico. El encondroma es, con diferencia, la lesión más frecuente. Sin embargo, no deben olvidarse otras entidades como el quiste epidermoide, el osteoma osteoide y, raramente, el condrosarcoma o las acrometástasis. La clave está en reconocer los patrones típicos y saber cuándo sospechar una lesión más agresiva.
Lesiones más frecuentes en la mano
La siguiente tabla resume las lesiones más comunes de la mano, ordenadas por frecuencia, con sus características radiológicas y clínicas.
| Entidad | Frecuencia | Zona | Clave radiológica | Dolor |
|---|---|---|---|---|
| Encondroma | Muy frecuente | Falanges, metacarpianos | Lesión lítica medular expansiva, bien delimitada, con matriz condroide (calcificaciones). Puede causar fractura patológica. | No, salvo fractura |
| Quiste epidermoide intraóseo | Ocasional | Falange distal | Lesión lítica bien delimitada, a veces con bordes escleróticos. Antecedente de traumatismo previo. | Variable |
| Osteoma osteoide (OO) | Menos frecuente | Falanges, carpo | Nidus radiolúcido con esclerosis reactiva. Dolor nocturno típico. Puede ser de difícil visualización. | Sí, intenso |
| Condrosarcoma | Raro | Mano adulta | Dolor, crecimiento, rotura cortical, masa de partes blandas. Suele ser de bajo grado. | Sí |
| Acrometástasis | Muy rara | Falanges distales | Destrucción ósea agresiva, a veces con partes blandas. Antecedente oncológico (pulmón, mama, riñón). | Sí |
Lectura práctica de la mano
- En la mano, el gran diagnóstico por frecuencia es el encondroma; es casi la respuesta de partida cuando la lesión es medular, lítica y bien delimitada. La mayoría son asintomáticos y se descubren incidentalmente o por fractura.
- Fractura patológica sobre lesión de falange: pensar pronto en encondroma complicado. El tratamiento ortopédico suele ser suficiente, pero hay que asegurar el diagnóstico.
- Dolor progresivo, crecimiento o clara agresividad cortical en adulto: no etiquetar deprisa el caso como “encondroma típico”. Puede tratarse de un condrosarcoma, que aunque raro, existe y requiere cirugía oncológica.
- Falange distal dolorosa y destructiva: aunque rara, la acrometástasis existe y cambia por completo la conducta diagnóstica (búsqueda de tumor primario). También hay que considerar el quiste epidermoide, pero este suele ser menos agresivo.
Pitfalls de la mano
- Condrosarcoma de mano: es raro y a veces de menor agresividad biológica que en otros territorios, pero sigue siendo un error importante banalizar dolor y destrucción cortical. Si duele y crece, hay que biopsiar.
- OO en mano: puede ser muy pequeño y pasar desapercibido si solo se mira la RM. La TC es la técnica de elección ante sospecha clínica.
- No toda lítica digital es tumoral primaria: infección, gota, lesión postraumática o quiste epidermoide pueden simular tumor. La clínica y los antecedentes ayudan a diferenciar.
Qué merece memoria fija en mano
- Encondroma es el gran benigno de la mano.
- Dolor desproporcionado obliga a replantear el diagnóstico.
- Lesión distal destructiva en adulto: aunque sea rara, hay que abrir el diferencial a acrometástasis.
Resumen práctico
Indicaciones
- Cintura escapular: condrosarcoma, metástasis, mieloma, sarcoma de Ewing, osteocondroma.
- Húmero proximal: QOS, encondroma, condroblastoma, TCG, metástasis.
- Diáfisis humeral: Ewing, LCH, OO, linfoma, mieloma.
- Codo: condroblastoma, TCG, QOA, OO/osteoblastoma.
- Mano: encondroma, quiste epidermoide, OO, condrosarcoma, acrometástasis.
Técnica
- TC para matriz condroide, nidus (OO) y destrucción cortical.
- RM para extensión medular, partes blandas y edema.
- Gammagrafía ósea y PET-TC en casos seleccionados (estadificación).
- Biopsia planificada en lesiones agresivas o de localización compleja.
Riesgos y complicaciones
- Banalizar lesión en escápula/clavícula (sesgo oncológico alto).
- No descartar metástasis en adulto con lesión humeral proximal.
- Confiar en RM para OO (TC es superior).
- Infradiagnosticar condrosarcoma en mano por asumir encondroma.
Qué esperar del resultado
- Orientación diagnóstica correcta en >80% de los casos.
- Reducción de biopsias innecesarias en lesiones típicas benignas.
- Mejor planificación quirúrgica y menor morbilidad.
- Derivación oportuna a centros de referencia en lesiones agresivas.
Resumen para la práctica clínica
📌 Indicaciones
- ✓ Cintura escapular: condrosarcoma, metástasis, mieloma, sarcoma de Ewing, osteocondroma.
- ✓ Húmero proximal: QOS, encondroma, condroblastoma, TCG, metástasis.
- ✓ Diáfisis humeral: Ewing, LCH, OO, linfoma, mieloma.
- ✓ Codo: condroblastoma, TCG, QOA, OO/osteoblastoma.
- ✓ Mano: encondroma, quiste epidermoide, OO, condrosarcoma, acrometástasis.
🔧 Técnica
- 🔧 TC para matriz condroide, nidus (OO) y destrucción cortical.
- 🔧 RM para extensión medular, partes blandas y edema.
- 🔧 Gammagrafía ósea y PET-TC en casos seleccionados (estadificación).
- 🔧 Biopsia planificada en lesiones agresivas o de localización compleja.
⚠️ Riesgos
- ⚠️ Banalizar lesión en escápula/clavícula (sesgo oncológico alto).
- ⚠️ No descartar metástasis en adulto con lesión humeral proximal.
- ⚠️ Confiar en RM para OO (TC es superior).
- ⚠️ Infradiagnosticar condrosarcoma en mano por asumir encondroma.
✅ Resultados esperados
- ✅ Orientación diagnóstica correcta en >80% de los casos.
- ✅ Reducción de biopsias innecesarias en lesiones típicas benignas.
- ✅ Mejor planificación quirúrgica y menor morbilidad.
- ✅ Derivación oportuna a centros de referencia en lesiones agresivas.