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Vea: Hemangioma
de
Tejidos
Blandos
Es una lesión benigna compuesta de vasos neoformados, típicamente visto en pacientes asintomáticos, y que suele ser un hallazgo casual. Hay autores que lo consideran más como hamartoma que como una verdadera neoplasia ya que se comporta como una malformación vascular a pesar de su origen neoplásico.
La clasificación biológica de estas lesiones está recientemente en revisión. Mulliken y Glowacki consideran a estas lesiones más como hamartomas que como verdaderas neoplasias. Esta clasificación toma en cuente el turnover celular , la histología, la historia natural y los hallazgos físicos. Así se separan claramente los hemangiomas de la infancia, con su estadio proliferativo precoz y su involución tardía, de las malformaciones vasculares que se caracterizan en arteriales, venosas, capilares y linfáticas o combinadas. No obstante el hemangioma epiteloide, aparentemente, se trata de un tumor verdadero.
En función de su sitio de origen los hemangiomas, en general, se clasifican en
intraóseo,
intracortical,
periosteal,
intraarticular (sinovial),
intramuscular,
subcutáneo, o cutáneo.
Dependiendo de la naturaleza y tamaño de los vasos que lo forman se subclasifican en:
Capilar. Los hemangiomas capilares están compuestos de pequeños vasos formados por una capa simple de endotelio rodeado solo por una membrana basal. En el hueso, lo más normal es que afecte al cuerpo vertebral.
Cavernoso. El hemangioma cavernoso está compuesto por dilataciones llenas de sangre revestidos por un endotelio fino y la membrana basal. El hemangioma cavernoso del hueso, normalmente afecta la bóveda del cráneo.
Venoso. El hemangioma venoso está compuesto por una pared espesa que posee una capa muscular; frecuentemente contiene flebolitos.
Arteriovenoso. El hemangioma arteriovenoso se caracteriza por una comunicación anormal entre arteria y vena. Es extremadamente raro en el hueso y frecuentemente es un tumor exclusivo de partes blandas.
Mixtos.
Frecuencia y localización:
Los hemangiomas del esqueleto son poco frecuentes y se dan preferentemente en el sexo femenino (el doble). Su incidencia aumenta con la edad, aunque resulta muy difícil fijar la edad, ya que permanecen asintomáticos.
Se localizan preferentemente en el cuerpo de las vértebras, principalmente en las torácicas y en el cráneo (frontal y parietal). Es menos frecuente en los huesos de los miembros.
Estos
tumores
pueden
localizarse
en
la
superficie
del
periostio,
dentro
de
la
corteza,
o
dentro
del
canal
medular.
Suponen el 2% de las lesiones benignas del hueso y el 0,8 de todas las lesiones del esqueleto.
Los
pacientes
sintomáticos
por
encima
de
40
años
puede
presentarse
como
consecuencia
de
pequeñas
fracturas
de
vértebra.
Los
hemangiomas
normalmente
se
localizan
en
la
columna
torácica
baja
y
se
encuentra
en
un
11%
de
columnas
pstmortem
examinadas.
Tienen predilección por el cuerpo vertebral y pueden extenderse a la lámina y a los procesos espinosos. En algún caso hay afectación de varias vértebras.
Generalmente
son
asintomáticos;
cuando
dan
síntomas,
son
debidos
a
aplastamiento
vertebral
o
expansión
de
tumor
en
el
canal
espinal.
En los hueso largos o tubulares cortos se caracteriza por estriaciones burdas o por áreas líticas multifocales. La cortical está frecuentemente insuflada y adelgazada, pero no rota. Los hemangiomas periósticos y corticales se dan frecuentemente en la parte anterior de la diáfisis tibial. Estas lesiones se presentan como erosiones corticales líticas, ocasionalmente acompañadas de reacción perióstica.
En el cuerpo vertebral, se presenta como estriaciones verticales o focos líticos multilobulados que, clásicamente se denominan como "estriación en rejas de cárcel o en "tela de pana" o "en panal de abeja" respectivamente.
En
la
calota
se
presenta
como
una
lesión
lítica
que
muestra
una
La
imagen
radiográfica
típica
de
un
hemangioma
muestra
las
estriación
verticales,
y
el
TAC
normalmente
demuestra
la
trabeculación
vertical
con
tejido
blando
interpuesto
o
atenuación
grasa.
El
hallazgo
más
importante
es
un
patrón
de
múltiples
puntos
"
púas
de
hueso"
en
el
cuerpo
vertebral
y
representa
una
sección
transversa
reforzada
de
las
trabéculas.
Muestra
una
intensidad
de
señal
notablemente
aumentada
en
las
imágenes
de
T1
y
las
imágenes
de
T2,
que
corresponden
a
los
componentes
vasculares.
La hemorragia y trombosis también pueden causar aumento en la intensidad de señal en las imágenes de T1.
Muestran un aumento moderado de captación.
Correlacionando las imágenes con la RNM, en muchos casos los hemangiomas muestran una captación normal en las imágenes planas. Las imágenes de la PET son también normales, particularmente si las lesiones son menores de 3 cm de diámetro. También hay una disparidad entre la PET y la RNM: No hay correlación entre la intensidad de señal de la RNM y los patrones de captación en la imagen ósea.
El hemangioma es de color rojo vivo o rojo azulado y su aspecto es blando y sanguinolento. la hemorragia que se produce en el acto quirúrgico es importante y difícil de contener.
El examen del hemangioma muestra canales formados por endotelio y membrana basal, similar a la de los capilares normales. Los capilares pueden estar más o menos dilatados, pudiendo llegar a formar racimos cavernosos, o espacios laberínticos comunicados entre sí y separados por tabiques colágenos. Las luces vasculares por lo general están llenas de sangre. Las células endoteliales son pequeñas, delgadas y uniformes. En otros caso las células pueden tener formas redondeadas semejantes al del hemangioendotelioma.
En los pequeños hueso puede presentarse como una lesión expansiva y semejarse a un quiste óseo aneurismático.
En los huesos largos, en caso de que la lesión predominante sea radiolucente se puede confundir con la displasia fibrosa
En las vértebras, el diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Paget, mieloma, y metástasis, y en pacientes jóvenes el granuloma de células de Langerhans. En algún caso de marcada osteopenia, se puede observar líneas verticales similares a las del hemangioma. En la enfermedad de Paget el cuerpo vertebral, a diferencia del hemangioma, está frecuentemente aumentado, sobre todo dorsalmente y los platillos distales están borrosos o marcadamente esclerosos (marco de pintura). Si hay estriación vertical esta no es tan nítida y organizada como en el hemangioma. El mieloma y las metástasis pueden mostrar cambios líticos en el cuerpo vertebral, pero no se observa estriación vertical. El hemangioma se puede presentar como una lesión lítica pura. El granuloma de células de Langerhans generalmente presenta un colapso vertebral (vértebra plana), mientras el hemangioma de la vértebra presenta fracturas patológicas en contadas ocasiones.
Otros: displasia fibrosa
En el examen microscópico el hemangioma no puede distinguirse de de la hemangiomatosis esquelética. El diagnóstico diferencial con el hemangioendotelioma y el angiosarcoma no es difícil por la apariencia aplanada de las células endoteliales y su aspecto de normalidad. No obstante hay casos transicionales de endoteliomas que las células endoteliales son similares a las del hemangioendotelioma.
Otros diagnósticos diferenciales pueden hacerse con el quiste óseo aneurismático.
Hay caso en que el hemangioma crece en la edad adulta, a veces después de años quiescencia. El crecimiento se puede reactivar por embarazos y por cusas hemodinámicas.
La exéresis quirúrgica intralesional puede dar lugar a recidivas. La marginal y la amplia conducen a la curación
El
tratamiento
es
la
observación,
y
la
radioterapia
en
los
casos
de
dolor
persistente.
En
algunos
casos,
se
indica
la
embolización
vascular,
en
unos
casos
como
una
medida
definitiva
de
tratamiento
y
en
otros
como
una
forma
de
reducir
la
pérdida
de
sangre
durante
la
cirugía.
La
resección
anterior
y
fusión
son
reservadas
para
casos
tercos
o
aplastamientos
patológicos
y
la
compresión
nerviosa.
En
el
informe de
JD
Heiss
MD
et
al
NEJM,
los
autores
informan
de
la
inyección
de
etanol
en
el
hemangioma
vertebral.
Dos
pacientes
que
recibieron
este
tratamiento
experimentaron
una
mejoría,
que
se
mantuvo
durante
más
de
tres
años.
Ellos
apuntaron
en
una
serie
más
grande,
que
2
de
7
pacientes
sufrieron
una
fractura
por
aplastamiento
como
complicación
del
tratamiento.
-
referencias:
-
Treatment
of
Vertebral
Hemangioma
by
Intralesional
Injection
of
Absolute
Ethanol
John
D.
Heiss,
M.D. The
New
England
Journal
of
Medicine
--
May
16,
1996
--
Vol.
334,
No.
20
-
Relief
of
spinal
cord
compression
from
vertebral
hemangioma
by
intralesional
injection
of
absolute
ethanol. Heiss
JD,
Doppman
JL,
Oldfield
EH. N
Engl
J
Med
1994;331:508-11.
- Vertebral hemangioma with compression fracture and paraparesis treated with preoperative embolization and vertebral resection. Graham JJ, Yang WC. Spine 1984;9:97-101.