... Histiogenesis fibrosa ...

Tumores y lesiones tumor-like del tejido fibroso

Ø        Benignos                                                         

Fibroma                                                                         

Fascitis nodular

Fascitis proliferativa

Histiocitofibroma

Elastofibroma

Ø        Pronóstico reservado

Fibromatosis profunda (Tumor desmoide)

Fibromatosis superficial

Fibromatosis palmar y plantar

Fibromatosis de los cojinetes de los nudillos

Fibromatosis profunda (fibromatosis  extra abdominal)

Ø       Malignos

  

Fibrosarcoma del adulto (sarcoma fibroblástico)

Fibrosarcoma post  radiación 

Fibrohistiocitoma maligno  

Fascitis

Dos condiciones inflamatorias de la fascia, la fascitis nodular y la fascitis proliferativa, se presentan como masas del tejido blando. Deben distinguirse de los tumores malignos, pero la diferenciación histológica es a menudo difícil, particularmente en la sección congelada, exclusivamente. La consulta cuidadosa entre el cirujano y el patólogo es un requisito previo para llegar al diagnóstico correcto, y a menudo con éstos pacientes es juicioso obtener una consulta confirmatoria a un patólogo externo. 

Fascitis nodular: Esta lesión es una proliferación de fibroblastos no neoplásica que la mayoría de los casos se dan en el adulto joven (figura 1). La lesión se caracteriza por el crecimiento rápido, y el paciente puede o no tener dolor por encima de la masa. La situación más común es en las extremidades superiores. Hay tres tipos de fascitis nodular: hipodérmica, intramuscular, y fascial. Histológicamente, la lesión puede confundirse con un sarcoma debido a su hipercelularidad y actividad mitótica. La escisión con un margen marginal es suficiente para el tratamiento, y la repetición es rara. 

Fascitis Proliferativa: La fascitis proliferativa es una lesión benigna no neoplásica, que está compuesta de fibroblastos fusiformes inmaduros, numerosas células gigantes basófilas, y  ocasionales figuras mitóticas. La lesión se dan en adultos mayores (cuarenta a setenta años), y el antebrazo y muslo son las localizaciones más comunes. Los pacientes se presentan con un nódulo hipodérmico consistente. Como en la fascitis nodular, esta lesión se puede confundir con una sarcoma. El tratamiento es la escisión margen marginal, y la repetición local es rara.   

Fibromatosis

Fibromatosis, término propuesto por Stout, comprende un grupo amplio de proliferaciones benignas de tejido fibroso, cuyo desarrollo biológico que muestra un patrón de crecimiento infiltrativo y tendencia a recidivar, sería símil a un fibrosarcoma; pero a diferencia de éste, la característica principal, aparte de la morfología microscópica, es que nunca metastatiza.

Las fibromatosis pueden dividirse en dos grandes grupos:

  • Superficial (fascial) , de crecimiento lento, pequeño tamaño y originado en la fascia o aponeurosis, y
  • Profunda (musculoaponeurótica) , de crecimiento en general más rápido y agresivo, obteniendo tamaño más grande y con alta tasa de recidiva. Estos comprometen, como el nombre lo dice, estructuras profundas, particularmente la musculatura del tronco y extremidades.

Tumor desmoide

 

Sinónimos

Fibromatosis músculo-aponeurótica, fibromatosis agresiva, fibromatosis profunda, fibrosarcoma no metastatizante y fibrosarcoma grado I.

Discusión

El tumor desmoides es una neoplasia fibrosa benigna a nivel, histológico, originada de las estructuras músculo-aponeuróticas del cuerpo. El término desmoides deriva del griego, desmos,  que quiere decir similar al tendón.

El tumor desmoides aparece como un hipercrecimiento de tejido fibrosos, duro, generalmente bien diferenciado e infiltrativo, y que se comporta como localmente agresivo, aunque carece de la capacidad de dar metastasis. El curso y la tendencia es a la recurrencia, haciendo el tratamiento de este tumor un desafío.

Estos tumores están constituidos por la lenta proliferación de miofibroblastos diferenciados en seno a una matriz colágeno laxo. Bastantes características permiten diferenciarlos de una parte de las fibromatosis benignas y por otra parte de los sarcomas:

viñeta los miofibroblastos se localizan a nivel de los músculos, proliferan a lo largo de los haces musculares y de las aponeurosis, en el seno a una matriz colágena abundante; así, el tumor desmoide tiene un potencial invasivo local con un crecimiento lento y progresivo. Contrariamente a los sarcomas, es menos celular, no presenta  pseudocápsula, no tiene mitosis anormales ni reacción inflamatoria.
viñeta estos tumores como las neoplasias malignas, derivan de la proliferación de un clon único de fibroblastos diferenciados de aspecto normal. Esto ha sido demostrado por el estudio de inactivación del cromosoma X.  Según Enzinger no se trata pues de una proliferación reactiva, más bien de una neoplasia maligna de bajo grado y su enfoque tiene que ser idéntico a la de los fibrosarcomas de bajo grado.
 

Fisiopatología

Suele aparecer en mujeres, en el posparto, en el músculo recto anterior del abdomen, y en las cicatrices de la cirugía abdominal. Pero puede aparecer en cualquier músculo del cuerpo. Los tumores tienden a infiltrar los músculo adyacentes, encerrándolos y causando con frecuencia su degeneración. Aunque la fijación a las estructuras músculo-aponeuróticas es evidente, la piel sobrepuesta es normal. El miofibroblasto es la célula considerada responsable del desarrollo de los tumores desmoidess.

Frecuencia

Los tumores desmoides se encuentran entre los tumores más raros. Suponen el 0,03% de todos los tumores. Cuando se presenta en pacientes con poliposis familiar de colon (síndrome de Gardner), la prevalencia es superior al 13%.

Sexo

Los tumores desmoides aparecen normalmente en jmujeres óvenes   después del parto.
Los tumores desmoides son dos veces mas frecuentes en mujeres que en varones.
En niños, la incidencia del sexo es igual.

Edad

Aunque los tumores desmoides son más comunes en las personas entre 10-40 años, pueden ocurrir en cualquier edad.

Reitamo et al. clasifica los tumores desmoides en 4 grupos en función de la edad:
 

viñeta tumores juveniles, esencialmente de localización extra-abdominal con una predilección para las chicas de 15 años y menos, la edad media es de 4 a 5 años;
viñeta tumores en fase de fertilidad, aparecen casi exclusivamente en la región abdominal en las mujeres en edad de engendrar;
viñeta tumores de la menopausia, situado mayoritariamente en el abdomen con una frecuencia igual entre los hombres y las mujeres;
viñeta tumores del período de la vejez, de localización abdominal y extra-abdominal y repartiéndose a igualdad sobre los dos sexos.
 

Localización

Los tumores desmoides pueden desarrollarse en cualquier parte del cuerpo pero en general se desarrollan en la base del mesenterio (tumores desmoides intraabdominales), en la pared abdominal (tumores desmoides abdominales) y fuera del abdomen, principalmente en la cintura escapular o en la cintura pélvica (tumores desmoides extraabdominales).

Los tumores desmoides, inicialmente se presentan como un tumor localizado sobre la pared abdominal de la mujer en el post-parto, han sido descritas ulteriormente en otras regiones extra-abdominales, en los miembros, el cinturón escapular y en las localizaciones intra-abdominales. Los estudios en grandes series de pacientes son raros y el porcentaje de cada uno de las localizaciones variable según los distintos autores. En la importante serie estudiada de Reitamo et al. con 89 casos, el reparto es el siguiente:

 

Localización de la pared abdominal: el 49%
Localización extra-abdominal: el 43%
Localización mesentérica: el 8%

Los tumores desmoides extra-abdominales pueden alcanzar múltiples sitios; las localizaciones más frecuentes son los hombros, la pared torácica, la región de los muslos y la región cervical. En la región de los cinturones y el cuello, los músculos deltoides, del cinturón escapular y la fosa supraclavicular son alcanzados frecuentemente con extensión posible en las regiones axilares. La presencia de estructuras vasculares y nerviosas explica la dificultad de una exéresis completa. Las fibromatosis de los muslos alcanzan preferentemente los cuádriceps y la fosa poplítea, las manos y los pies raramente son afectados.
En el niño, más de un tercio de las localizaciones extra-abdominales son en las regiones cervicales, las partes blandas cervicales son frecuentemente afectadas invariablemente en la región de la cara, la cavidad bucal, el cuero cabelludo, los senos y la región orbitaria. Las localizaciones cervicales son particularmente agresivas, y pueden originar una destrucción de los huesos adyacentes y una erosión de la base del cráneo o la tráquea.

Mortalidad y morbilidad

A pesar de su aspecto histológico benigno y su insignificante potencial metastático , la tendencia de los tumores desmoides a causar infiltración local es significativa en términos de deformidad, de morbosidad, y mortalidad resultante de los efectos de la presión y de la obstrucción potencial de estructura y órganos vitales.

El 35% a los cinco años que siguen la cirugía recidivan. Las recaídas parecen más frecuentes en las mujeres de más de 30 años. Se han descrito muy raros casos de curaciones espontáneas después de la menopausia.

Historia

Aunque los tumores del desmoides pueden presentarse en cualquier músculo del esqueleto,  lo más normales que aparezcan en la pared anterior del abdomen y en el hombro.

Las lesiones retroperitoneales son más comunes en la poliposis familiar del colon y en el síndrome de Gardner después de la cirugía abdominal, que en otras condiciones.

También se han divulgado (Gaches, 1971) grupos de casos en familias sin evidencia de cualquier síndrome asociado.

Una historia de trauma (a menudo quirúrgico) en el sitio del tumor se asocia en 1 de cada 4 casos (Lopez, 1990).

 
Particularidades clínicas

Las fibromatosis extra-abdominales sobrevienen de preferencia entre la pubertad y las edades de 40 años con un pico de frecuencia entre 25 y 35 años. Los niños son afectados ocasionalmente, el 5% de los pacientes de una de las principales series tienen menos que 10 años, el más joven tenia 9 meses; las mujeres son afectadas el doble que los hombres.

El tumor se presenta como una masa de aparición insidiosa, mal delimitado, de crecimiento lento, poco o nada sensible.

Puede presentarse como un dolorimiento en la movilización o como un síndrome de compresión nerviosa, según la localización y la extensión del tumor.

Las localizaciones extra-abdominales raramente son multicéntricas, sólo se ha descrito en el 5% de los casos, en la mayoría de los casos la segunda lesión es contigua. En casos raros se ha descrito la coexistencia de localizaciones abdominales y extras abdominales en el mismo paciente.
 

Exploración física

Tumores desmoides periféricos

viñeta Los tumores desmoides periféricos  son duros, lisos, y móviles.
viñeta A menudo están adheridos a a las estructuras vecinas.
viñeta La piel sobrepuesta generalmente esta indemne.
viñeta La presencia de este crecimiento del tejido blando debe alertar al clínico para indagar más profundamente en los antecedentes familiares para buscar la evidencia de poliposis familiar del colon y del síndrome de Gardner.


Tumores desmoides intra-abdominales

viñeta Los tumores desmoides intra-abdominales  son asintomáticos hasta que su crecimiento e infiltración causan compresión visceral.
viñeta Los síntomas de la implicación intestinal, vascular, ureteral, o de los nervios pueden ser las manifestaciones iniciales.
 

Etiología

La etiología de los tumores desmoides es incierta y se puede relacionar con el trauma o los factores hormonales, o pueden tener una asociación genética.

viñeta El gen de la poliposis familiar  en el cromosoma 5 se ha estudiado extensamente (Caspari, 1995; Gurbuz, 1994).
 
viñeta Se sugiere una etiología endocrina.

Los tumores desmoides generalmente aparecen en mujeres jóvenes durante o después de embarazo.

Los tumores regresan durante la menopausia (Lotfi, 1989) y después del tratamiento con tamoxifeno  (Wilcken, 1991).

Los tumores desmoides pueden regresar después de la exposición a los contraceptivos orales (Waddell, 1975).
viñeta Se ha demostrado respuesta proliferativa de fibroblastos a los estrógenos  (Dhingra, 1999).

 

Estudios de laboratorio

La inmunohistoquímica con vimentina, actina alfa del músculo liso, actina muscular, y desmina son útiles para el diagnóstico diferencial de los tumores desmoides.

Estudios de imagen

La exploración de con TAC y RM se utilizan para el diagnostico y el seguimiento de los tumores desmoides. Pueden ayudar a determinar el grado del tumor y su relación con las estructuras próximas, especialmente antes de la extirpación quirúrgica.
La RM es superior a la TAC en la definición del patrón y el grado de extensión así como para determinar si ha habido recidiva después de la cirugía.

La lesión se presenta como una masa que invade las partes blandas con rotura de los planos intermusculares subyacentes. Existe frecuentemente una muesca o una erosión ósea contigua a menudo con una reacción perióstica o una exostosis. El TAC y sobre todo la  resonancia magnética, son los exámenes radiológicos de elección. Esta última muestra lesiones homogéneas e isodensas con respecto del músculo en T1 y T2.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo lo da la biopsia del tumor.

Se puede realizar la microscopia electrónica.

En el examen con microscopía electrónica, las células fusiformes de los tumores desmoides aparecen ser miofibroblastos.
Estos hallazgos hacen pensar en una proliferación anormal de miofibroblastos, que normalmente desaparecen  gradualmente durante las fases tardías de la curación de las heridas.

La colonoscopia y el examen del fundus están indicadas para investigar la presencia del síndrome de Gardner.

Histología

La investigación de los mecanismos moleculares subyacentes de los tumores desmoides puede proporcionar mejores formas de identificar y tratar la enfermedad. Alrededor del 85% de los tumores desmoides esporádicos (es decir, tumores desmoides que no están asociados con el síndrome de Gardner) alberga mutaciones del gen CTNNB1 que codifica a la β-catenina, un cofactor de la adhesión celular y un factor de señalización nuclear que forma parte de la vía de señalización de Wnt. La desregulación de la vía de Wnt se encuentra implicada en la tumorigénesis de un número de cánceres.

Aspecto macroscópico

El tumor a menudo están confinado al nivel de la aponeurosis y la faja muscular. Los tumores voluminosos pueden extenderse a lo largo de las fascias o pueden introducirse el tejido celular subcutáneo. Miden entre 5 y 10 cm pero pueden alcanzar 20 cm y más. El tumor es firme, semejante al granito al corte, de un blanco brillante, groseramente trabeculado parecido al tejido cicatricial; de ahí la dificultad para el cirujano de distinguir en caso de recaída, la cicatriz primaria de la reincidente.

Aspecto microscópico

La lesión generalmente está mal delimitada con infiltración de los tejidos adyacentes particularmente musculares. Fijan la vimentina y la actina muscular, el tejido muscular es comprimido y se atrofiado hasta a la periferia, las calcificaciones son raras.

Los tumores se componen de colágeno abundante que rodea paquetes mal circunscritos de células fusiformes, de pequeño tamaño. Los paquetes densos de células fusiformes eosinófilas contienen núcleos regulares y citoplasma pálido sin mitosis, ni atipias celulares ni células gigantes. Los macrófagos, las células gigantes, y los linfocitos están presentes en la periferia.

Las características ya mencionadas están en contraste al fibrosarcoma, que tiene mayor actividad mitótica, un cociente nuclear-a-citoplasma aumentado, mayor vascularidad, menos producción de colágeno, y una escasez de células inmunes.

Diagnóstico diferencial

Los posibles diagnósticos diferenciales son:

viñeta Leiomiosarcoma y tumor maligno de vainas nerviosas periféricas, ambos de bajo grado. La morfología celular, el patrón de crecimiento y el estudio inmunohistoquímico permiten dar el diagnóstico definitivo.
viñeta El tumor desmoide extra-abdominal se parece a un fibrosarcoma o a una reacción fibrosa. El fibrosarcoma es más uniformemente celular con una disposición más fascicular que muestran atipias celulares y menos que el contingente colágeno. Hay efectivamente poca diferencia entre un sarcoma muy diferenciado y una fibromatosis; es muy importante que el patólogo disponga de bastante volumen en la biopsia. La transformación de fibromatosis agresiva en sarcoma es rara y controvertida, algunas observaciones son reconducidas en la literatura con los términos de transformación a los 10 a 28 años.
viñeta Las proliferaciones fibroblásticas reaccionales a un trauma también puede ser difíciles de distinguir del tumor desmoide. Son de tamaño más variable, a menudo con  fenómenos hemorrágicos focales. Generalmente son localizadas cerca de las estructuras vasculares.
viñeta Las confusiones con entidades como la fascitis nodular también son posibles.

Tratamiento

Cada una de las modalidades de tratamiento principales—la terapia sistémica, la radioterapia y la cirugía—tiene un papel potencial en el tratamiento de los tumores desmoides, y encontrar la terapia o la combinación de terapias indicada para cada paciente implica la participación de todo un equipo, pudiendose englobar dentro del tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. Lo ideal es el resultado de un enfoque multidisciplinario integrado que representa lo mejor de del pensamiento colectivo

En el adulto

Cirugía

La cirugía, el principal pilar de la terapia para la mayoría de los tumores desmoides, se realiza con el objetivo de obtener márgenes libres de tumor—negativos—a la vez de preservar la funcionalidad. No obstante, obtener márgenes negativos puede ser difícil.

La resección macroscópica es posible en 2/3 de los casos. Las posibilidades están función de la localización del tumor y su tamaño. Es muy difícil para el cirujano estar seguro de haber hecho una resección completa porque el tumor no está encapsulado y la extensión muscular es impalpable. Para evitar al máximo el riesgo de recaída, es aconsejable, una resección amplia o una resección radical que lleva todo el músculo concernido. Los márgenes positivos después de la cirugía suponen un alto grado de recurrencia (Buitendijk).

En caso de tumor primario, el beneficio de una resección quirúrgica amplia con obtención de márgenes histológicamente sanos es posible. Sin embargo, hay acuerdo para evitar en la primera cirugía, una cirugía mutilante, sobre un tumor ciertamente agresivo, pero que realmente no es maligno y es de evolución lenta.

En la serie más importante monocéntrica publicada, 189 pacientes, el riesgo de recaída global es del 30% a 5 años y del 33% a los 10 años. Este riesgo está función de:

viñeta la calidad de los márgenes de exéresis; el riesgo de recaída es del 27% si los márgenes son histológicamente sanos y del 54% si están invadidos;
viñeta la localización; el riesgo de recaída es del 11% para los tumores del tronco contra el 25% para los del cuello y el 43% de las extremidades;
viñeta la edad; el riesgo de recaída parece más importante en jóvenes antes de 30 años.

 

Radioterapia

En caso de resección quirúrgica del tumor primario con márgenes indemnes el interés de la radioterapia no es admitido por todos, aunque un estudio detallado de las principales series, 780 pacientes, hallan un beneficio en favor de esta terapia: el 6% de recaídas con radioterapia contra el 28% sin radioterapia.

Pero, en caso de márgenes invadidos o después de recaída, la radioterapia externa adyuvante con dosis de 50 a 55 grays permite, en prácticamente todas las series, mejorar el control local: el 25% con radioterapia contra el 59% sin radioterapia.

Se han intentado bastantes técnicas especializadas de radioterapia con buenos resultados, particularmente la hipertermoradioterapia y la radioterapia por electrones.

La radioterapia también permite el control de tumores macroscópicos inoperables: el 78% de control local de los 102 pacientes. De los pacientes jóvenes la indicación de la radioterapia tiene que ser discutida en el conocimiento del riesgo de tumores secundarios.

También se han publicado combinaciones de tratamiento quirúrgico con implantes de iridio 192 en el lecho quirúrgico.

La historia natural de los tumores desmoides varía de paciente en paciente: algunos tumores desmoides se desarrollan incesantemente; otros se desarrollan, detienen su crecimiento y comienzan otra vez a crecer; y están los que se desarrollan y luego hacen remisión sin intervención alguna. Dado que los tumores no hacen metástasis, es posible que exista un papel para la observación sola en caso de que la lesión no esté causando dificultades a nivel funcional. Y si la lesión sí está causando este tipo de dificultades, es posible que exista un papel para la terapia no quirúrgica antes de considerar un tratamiento quirúrgico. Por ejemplo, en pacientes en los que no es factible que se realice una resección quirúrgica, se puede aplicar radioterapia como la terapia definitiva.

En casos aislados, la radioterapia se aplica para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía; con mayor frecuencia, la radioterapia se administra luego de la cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia en pacientes que tienen márgenes quirúrgicos positivos. Aunque los tumores desmoides son sensibles a la radiación, el ciclo celular lento de los tumores garantiza que los efectos de la radioterapia no se observarán hasta unos 6–8 meses después del tratamiento, en algunos casos acompañados por la continua reducción de los tumores durante años.

 

Tratamiento médico

El tratamiento médico usualmente pasa al frente cuando la cirugía o la radiación no pueden emplearse o han fallado. No obstante, en ocasiones la terapia sistémica se administra antes de la cirugía a fin de reducir los tumores desmoides de gran tamaño con potencial para extirparlos que de otro modo conllevarían morbilidad en exceso relacionada con la cirugía en pacientes para quienes la radioterapia fuere inapropiada.

La terapia médica para los tumores desmoides generalmente implica combinaciones personalizadas de agentes anti-hormonales, típicamente el tamoxifeno o raloxifeno; medicamentos antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno o naproxeno; quimioterapia dirigida con mesilato de imatinib; y/o quimioterapia citotóxica tradicional.

 

En caso de progresión o recaída se han propuesto numerosos tratamientos médicos, siendo la valoración de los resultados de estos tratamientos difícil.

Hormonoterapia

Hay bastantes factores en favor de la implicación de las hormonas sexuales en la evolución de la enfermedad, es pues lógico que las terapias hormonales suscitan interés. Han sido probados numerosos productos , particularmente los antiestrógenos de tipo tamoxifeno o toremifeno, los agonistas de la Gn Rh (gonadotropin-releasing hormona), los progestágenos, como el acetato de medroxiprogesterona. Estos productos han sido utilizados solos  o en asociación. El pequeño número de casos hace difícil una verdadera evaluación, una revisión de la literatura, de 66 pacientes que habían recibido estos tratamientos solos o en asociación, había una respuesta objetiva de 34 pacientes (el 52%). En ciertos casos - raros pero ciertos - el tratamiento con tamoxifeno ha podido inducir un retroceso espectacular y de larga duración. El fracaso de un primer tratamiento con hormonoterapia no tiene que hacer renunciar una según tentativa con otra sustancia.

Sin embargo la hormonoterapia no tiene ciertamente a ninguna indicación demostrada en un tratamiento adyuvante loco-regional.


Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Ciertos autores opinan que la producción de prostaglandinas puede desempeñar un papel en la evolución de los tumores desmoides. Los antiinflamatorios tipo Sulindac o Indométacina, utilizados sólo o en asociación, han sido probados en algunos pacientes y han permitido la obtención de estabilizaciones, o hasta de retrocesos con muy poca toxicidad.

Se ha demostrado que la síntesis de prostaglandinas pasa principalmente por la vía de la ciclooxigenasa 2 (COX2). Los inhibidores de la COX2,(e.g. Celecoxib), parece ralentizar la cancerización de los pólipos del colon en pacientes con riesgo. Su interés como tratamiento de los tumores desmoides merece ser mencionado.

Quimioterapia

A pesar de la lenta evolución de estos tumores no dejan de tener una gran quimiosensibilidad; esto ha sido probado en las situaciones de recaídas inoperables con algunos resultados significativos.

En la literatura hay tratamientos descritos asociando de modo semanal vinblastina o vinorelbina y metotrexato. Con estas combinaciones se han conseguido curaciones o estabilizaciones de la enfermedad en más que la mitad de los casos. En cambio tiene el inconveniente de la de estos medicamentos.

La quimioterapia tipo "sarcoma" a base de anthracycline asociada a otros productos ha sido probada. Las series estudiadas son limitadas pero bastantes observaciones manifiestan su eficacia en situaciones particulares de évolutividad. Se trata a veces de recesión del proceso, de aparición a menudo tardía, o de estabilización de larga duración. Sin embargo no tiene ciertamente ninguna indicación como tratamiento adyuvante local.
El interferón gama y la colchicina han sido probados con raras pero ciertas respuestas. La lógica de estos tratamientos es la de conseguir una inhibición del factor de crecimiento transformante tipo β, (TGF-β) que se sabe que aumenta la síntesis del colágeno.

También se ha utilizado el inhibidor de tirosin kinasa. Las experiencias clínicas con el imatinib mesylate (Glivec®), una molécula inhibidora de la tirosin kinasa, en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal irresecables o metastásicos mostraron un beneficio clínico cerca del 80 % de los pacientes. Los tumores desmoides también parecen tener el mismo gen que estos tumores, de ahí el interés potencial de este producto.

El factor de necrosis tumoral, TNF, es activo en los sarcomas de los miembros, es utilizado en perfusiones intra-arteriales selectivas en asociación con el melfalan. Este tratamiento permite evitar a veces una cirugía de amputación; algunas observaciones demuestran su interés potencial en los tumores desmoides de las extremidades en recidivas inoperables.

En los casos de tumores desmoides extra-abdominales recurrentes, en los cuales la cirugía esta contraindicada o en los casos de recidiva, puede ser eficaz un régimen quimioterapéutico con doxorrubicina, dacarbazina, y carboplatino.

Aunque generalmente se la evita debido a su elevado nivel de toxicidad, la quimioterapia citotóxica cuenta con un índice de éxito sorprendentemente alto en el tratamiento de los tumores desmoides.

Los tumores desmoides pueden considerarse como sarcomas con muy bajo grado de virulencia. La creencia convencional indicaría que tales tumores no tendrían respuesta alguna a la quimioterapia, pero sucede todo lo contrario. La quimioterapia que demuestra eficacia en el tratamiento de sarcomas de alto grado de virulencia también es eficaz en el tratamiento de tumores desmoides, en particular los relacionados con el síndrome de Gardner, y eso no es algo que considero que alguien haya previsto

Doxorubicina (Adriamycin, Rubex) -- inhibe el topoisomerasa II y produce radicales libres, que pueden causar la destrucción del ADN. La combinación de estos 2 acontecimientos puede, alternativamente, inhibir el crecimiento de células neoplásicas.

Dosis Del Adulto: 60-90 intravenoso de mg/m 2 por el protocolo para 7 ciclos.
Dosis Pediátrica: No establecida.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad documentada; insuficiencia cardíaca severa; mio cardiopatía; función cardiaca deteriorada; mielosupresión preexistente.

Interacciones. Puede disminuir los niveles plasmáticos de fenitoina y de digoxina;  puede disminuir los niveles plasmáticos del fenobarbital; la ciclosporina puede inducir coma o convulsiones; la mercaptopurina aumenta la toxicidad; la ciclofosfamida aumenta la toxicidad cardiaca.

Embarazo. Inseguro en el embarazo.

Precauciones. Puede provocar toxicidad cardiaca irreversible y mielosupresión; la extravasación puede provocar  en una necrosis severa del tejido local; reducir la dosis en pacientes con la función hepática deteriorada.


Dacarbazine (DTIC-Dome) -- Inhibe el ADN, ARN, y la síntesis de proteínas.  Inhibe la replicación celular durante todas las fases del ciclo celular.

Dosis del adulto: 1000 mg/m2 IV para el protocolo de 7 ciclos
Dosis pediátrica: No establecida.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad documentada.

Interacciones. No aportadas.

Embarazo. la seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida.

Precauciones. precaución en pacientes con supresión de la medula ósea o con fallo renal o hepático; evitar la extravasación.

Carboplatino (Paraplatin) -- Análogo del cisplatino. Tiene la misma eficacia pero con  mejor perfil toxicológico.

Dosis del adulto: 400 mg/m2 IV por protocolo para 7 ciclos
Dosis pediátrica. No establecida.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad documentada; supresión de la medula ósea.

Interacciones. Los aminoglucósidos y otros fármacos nefrotóxicos incrementan la nefrotoxicidad.

Embarazo. Inseguro en el embarazo.

Precauciones. Monitorizar la función de la médula ósea.
 

J Clin Oncol. 1999 Mar;17(3):1086.


Combination chemotherapy using vinblastine and methotrexate for the treatment of progressive desmoid tumor in children.

Skapek SX, Hawk BJ, Hoffer FA, Dahl GV, Granowetter L, Gebhardt MC, Ferguson WS, Grier HE.

Department of Pediatric Hematology/Oncology, Wilford Hall Medical Center, Lackland Air Force Base, San Antonio, TX 78236, USA. skapek@utmscsa.edu

PURPOSE: We report the treatment of 10 children for progressive desmoid tumor not amenable to standard surgical or radiation therapy with the use of vinblastine (VBL) and methotrexate (MTX). PATIENTS AND METHODS: Ten patients aged 6.4 to 18 years with primary (two patients) or recurrent (eight patients) desmoid tumor were treated with VBL and MTX for 2 to 35 months. Patients with recurrent tumors had been previously treated with surgical resection with (two patients) or without (five patients) radiation therapy or with radiation therapy alone (one patient). No patient had previously received cytotoxic chemotherapy. The tumor response was assessed at routine intervals by physical examination and magnetic resonance imaging (MRI). RESULTS: Five patients had clinical evidence of response to therapy with complete resolution (three patients) or partial resolution (two patients) of physical examination and radiographic abnormalities. Three patients had stable disease during 10 to 35 months of treatment. Two of these patients had progressive disease 9 and 37 months after treatment stopped; one patient had no progression 16 months after therapy. Two additional patients with stable disease had chemotherapy discontinued after 2 and 3 months. Common side effects included mild alopecia and myelosuppression and moderate nausea and vomiting. In patients with responding tumors, MRI showed decreased tumor size and, in two patients, changes consistent with fibrosis and decreased cellularity of the tumor. CONCLUSION: Combination chemotherapy with VBL and MTX appears to control desmoid tumor without significant acute or long-term morbidity in most children. This may allow for further growth and development in these patients, which may decrease the morbidity of subsequent definitive therapy.

  • Cancer. 1989 Sep 15;64(6):1192-4.
     

    Low-dose chemotherapy of desmoid tumors.

    Weiss AJ, Lackman RD.

    Department of Medicine, Thomas Jefferson School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania.

    Eight patients with desmoid tumors, symptomatic, and none a candidate for conservative surgery, were treated with weekly vinblastine, maximum dose 10 mg/week, and methotrexate, maximum dose 50 mg/week. Symptomatic relief was obtained in all patients. Using Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) criteria, two patients had a complete remission, one of which has lasted for 30 months, four patients have had partial remissions, one patient has had a mixed response, and one patient who has been treated for only 4 weeks, a minimal response. Toxicity has been minor and transient. Chemotherapy appears to be an acceptable alternative to radical surgery in selected patients with desmoid tumors.

    • Cancer. 1991 Jan 15;67(2):380-4.

    Combined surgical resection and iridium 192 implantation for locally advanced and recurrent desmoid tumors.

    Zelefsky MJ, Harrison LB, Shiu MH, Armstrong JG, Hajdu SI, Brennan MF.
    Department of Radiation Oncology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York 10021.

    Thirty-eight histologically confirmed desmoid tumors were treated with conservative surgical resection and interstitial iridium 192. Patients included in this series constituted a poor prognostic group. Seventy five percent (75%) had previous recurrences of their disease and 50% had tumors 8 cm or greater in size. In addition, 16% of the patients had gross residual disease after surgical excision and 79% had positive or close margins of resection. With a median follow-up of 5.5 years, the 5-year actuarial in-field local control rate was 75% and the overall local control rate was 66%. Four of the 12 local recurrences developed at the periphery of the implant volume and four patients failed at least 3 cm or more beyond the treated volume. After salvage therapy, the 5-year actuarial local control rate was 95%. Two patients required amputation for recurrent disease. Thirty of 34 patients remain free of disease with an excellent functional result achieved. The authors conclude that surgical resection and postoperative interstitial iridium 192 is effective therapy for patients with desmoid tumors. Despite the fact that most patients in this series had bulky, recurrent tumors, excellent long-term local control and limb function were achieved.

    Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 15;47(5):1267-71.

    Long-term results with radiation therapy for pediatric desmoid tumors.

    Merchant TE, Nguyen D, Walter AW, Pappo AS, Kun LE, Rao BN.

    Department of Radiation Oncology, St. Jude Children's Research Hospital, Memphis, TN 38105, USA. thomas.merchant@stjude.org

    PURPOSE: To retrospectively review the treatment and outcome of pediatric patients with desmoid tumor who received radiation therapy at a single institution. MATERIALS AND METHODS: Thirteen pediatric patients received radiation therapy for desmoid tumor at St. Jude Children's Research Hospital between 1962 and 1998. Only 2 of the patients reviewed received treatment prior to 1976. The median dose of external beam irradiation was 50 Gy. RESULTS: At the time of this report, 10 of 13 patients have had tumors that recurred after radiation therapy and 3 have died from their disease. One additional patient was harboring a recurrence, and 1 had not been followed long enough to suggest that the patient had achieved disease control. One patient remained locally controlled after radiation therapy with long-term follow-up (196 months). The median time to recurrence following radiation therapy was 19 months (range, 3-135 months). Eight of the 13 patients suffered substantial tumor and treatment-related morbidity. CONCLUSIONS: Desmoid tumors in pediatric patients are locally aggressive tumors that are likely to recur after radiation therapy. Alternatives to radiation therapy should be sought for the treatment of these tumors, and efforts should focus on low-morbidity therapies aimed at inhibiting the growth of these unique tumors.

    Cancer. 1987 Dec 15;60(12):2863-8

    The use of indomethacin, sulindac, and tamoxifen for the treatment of desmoid tumors associated with familial polyposis.

    Klein WA, Miller HH, Anderson M, DeCosse JJ.

    Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Cornell University Medical College, New York, NY 10021.

    Seven familial polyposis patients with desmoid tumors were treated with indomethacin, sulindac, or tamoxifen either as single agents or in combination. Serial computed tomographic (CT) scan examination was employed for objective measurement of tumor size since physical examination alone was an inaccurate means to evaluate intraabdominal and retroperitoneal desmoids. Only one patient with minimal tumor burden demonstrated a favorable response with complete resolution of an abdominal wall desmoid.

    Am J Clin Oncol. 1999 Apr;22(2):193-5.

    Therapy of desmoid tumors and fibromatosis using vinorelbine.

    Weiss AJ, Horowitz S, Lackman RD.

    Department of Medicine, Allegheny University Hospital and School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania 19107, USA.

    In patients with either desmoids or fibromatosis who do not tolerate vinblastine and methotrexate because of neurotoxicity, the combination of vinorelbine and methotrexate can be substituted in most. Patients with the same condition who had not been previously treated with a combination of vinblastine and methotrexate responded well to the combination of vinorelbine and methotrexate, with significantly less neurotoxicity and a similar objective and subjective response rate. Sixty percent of patients had either a substantial partial remission or a complete remission. In no patients did the disease progress while they were receiving this therapy. Symptomatic relief, primarily of pain, occurred in 80% of patients. While minimal neurotoxicity was seen in 16% of these patients, it did not interfere with the completion of therapy. The combination of vinorelbine and methotrexate appears to be active in the treatment of both desmoid tumors and fibromatosis and is associated with significantly less neurotoxicity then that seen with the combination of vinblastine and methotrexate. No long-term toxicity was seen in any patient in this series.

    OncoLog, noviembre-diciembre 2010, Vol. 55, Nros. 11-12

    Tumores desmoides
    Tratamiento multidisciplinario para una enfermedad enigmática
     

    Joe Munch