La
quimioterapia
forma
parte
de
los
procedimientos
terapéuticos
en
algunas
neoplasias
del
aparato
locomotor.
Se
utilizan
fármacos
denominados
antiblásticos
cuyo
efecto
es
citotóxico.
La
utilización
de
estos
fármacos
comporta
problemas
de
toxicidad
aguda
o
crónica
debido
a
que
no
se
pueden
controlar
este
efecto
citotóxico
sobre
las
células
normales.
La
administración
cíclica
de
los
antiblásticos
y
su
asociación
con
otros
fármacos
son
modalidades
terapéuticas
corrientes
dirigidas
a
limitar
la
toxicidad
sobre
las
células
normales
y
a
obtener
una
acción
sinérgica
(por
parte
de
los
diferentes
medicamentos)
sobre
las
células
neoplásicas.
los
antiblásticos
pueden
clasificarse
en
función
del
mecanismo
a
través
del
cual
actúan
sobre
el
ciclo
celular.
De
este
mundo,
se
distinguen
alquilantes,
antimetabolitos,
alcaloides
y
antibióticos.
Existen
igualmente
otros
antiblásticos que
no
pertenecen
a
estos
cuatro
grupos.
Los alquilantes transportan
sus
grupos
alquílicos
a
los
constituyentes
celulares
(a
menudo
a
la
envoltura
del
ADN)
y
comprometen
la
función
de
estos
últimos
a
través
de
una
acción
citolítica
y
mutágena.
Los
alquilantes
incluyen
la
ciclofosfamida
(CFM),
la
ifosfamida
(IFM),
el
cis-diclorodiaminoplatino
(CIS-DDP),
la
bis-clornitrosourea
(BCNU).
Desde
el
punto
de
vista
químico,
los antimetabolitos son amagos
estructurales
de
los
metabolitos
e
intervienen
en
los
mecanismos
de
síntesis
del
ADN,
del
ARM
y
de
las
proteínas;
los
antimetabolitos
actúan,
pues,
sobre
la
síntesis
de
los
ácidos
nucleicos.
El
metotrexato
(MTX)
forma
parte
de
los
a
antimetabolitos.
Los alcaloides son
sustancias
naturales
extraídas
de
los
vegetales;
y
se
trata
de
fármacos
que
mantiene
en
todos
el
mismo
mecanismo
de
acción.
La
mayor
parte
de
ellos
actúa
en
general
sobre
la
síntesis
de
los
microtúbulos
del huso
mitótico,
provocando
la
y
interrupción
del
ciclo
mitótico.
La
vinblastina,
vincristina
(VCR)
y
en
el
etopósido
(VP
16)
forman
parte
de
los
alcaloides.
Los antibióticos
antiblásticos son
compuestos
elaborados
por
microorganismos
y
que
tienen
la
capacidad
de
inhibir
el
crecimiento
celular.
Su
actividad antiblástica
se
ejerce
a
través
de
mecanismos
parecidos:
se
unen
a
los
polinucleótidos
y
bloquean
la
transcripción
de
nuevo
ADN
y
de
nuevo
ARN.
Este
último
grupo
de
fármacos
comprender
la
actinomicina
D
(ACD),
la
daunorrubicina
(DBN),
la
adriamicina
(ADM),
la
bleomicina
(BLM)
y
la
mitomicina
C
(Mit.
C).
La
quimioterapia
está
indicada
en
el
tratamiento
de
los
sarcomas
primarios
de
los
huesos
con un grado elevado
de
malignidad
(osteosarcoma,
sarcoma
de
Ewing,
histiocitoma
fibroso
maligno,
fibrosarcoma,
angiosarcoma).
No
se
utiliza
en
el
tratamiento
del
condrosarcoma,
excepto
en
las
formas
de
condrosarcoma
indiferenciado.
En
oncología
ortopédica,
la
quimioterapia
está
indicada
igualmente
en
los
linfoma,
las
metástasis
de
carcinoma,
las
metástasis
de
neuroblastoma.
Los
mayores
éxitos
obtenidos
durante
los
últimos
veinte
años
gracias
a
la
quimioterapia
se
refieren
al
osteosarcoma
y
al
sarcoma
de
Ewing.
Los
fármacos
más
eficaces
en
el
tratamiento
de
los
osteosarcoma
son
el
metotrexato,
la
doxorrubicina,
el
cis-diclorodiaminoplatino
ICONA
y
ifosfamida.
El
metotrexato
actúa
uniéndose
a
la
dihidrofolatoreductasa
e
impidiendo,
por
consiguiente,
la
formación
de
tetrahidrofolato
a
partir
de
el dihidrofolato,
lo
que
influye
en
la
síntesis
de
las
purinas
y
de
la
timidina.
El
metotrexato
actúa
también
directamente
como
inhibidor
de
la
síntesis
proteica
pues
interviene
en
las
células
en
fase
S
y
en
fase
G1.
El
metotrexato
puede
administrarse
por
vía
intravenosa
o intra-arterial.
Los
mejores
resultados
se
obtienen
utilizando
metotrexato
a
dosis
elevadas
(superiores
a
7
g/m²).
El
ácido
folínico
(AF)
sirve
de
antídoto
para
el
metotrexato
ya
que
es
capaz
de
reponer
las
reservas
de
fosfatos,
debiendo
utilizarse
durante
el
tratamiento
con
metotrexato.
El
metotrexato
presenta
toxicidad
hematológica,
gastroentérica,
hepática,
neurológica
y
renal.
La
adriamicina
(ADM)
actúa
uniéndose
al
ADN
e
inhibiendo
la
síntesis
de
los
ácidos
nucleicos;
se
administra
por
vía
intravenosa
en
dosis
de
60-75
mg/m².
La
adriamicina
presenta
toxicidad
hematológica,
gastroentérica
y
hepática,
siendo
también
cardiotóxica.
El
riesgo
de
que
se
produzca
una
descompensación
cardiaca
es bajo
(1%)
cuando
se
mantienen
dosis
por
debajo
de
la
dosis
acumulativa
de
300
mg/m²,
aunque
aumenta
considerablemente
por
encima
de
esta
dosis.
La cardiotoxicidad
puede
manifestarse
sólo
de
forma
tardía
lo
que
implica
que
los
pacientes
tratados
con
adriamicina
deberán
permanecer
bajo
control
cardiológico.
La
y
ifosfamida
(IFM)
es
un
análogo
de
la
ciclofosfamida,
habiéndose
demostrado
en
varios
estudios
que
es
eficaz
en
el
tratamiento
de
los
osteosarcomas metastásicos.
La
ifosfamida
produce
un
metabolito,
la
acroleína
que
provoca
cistitis
hemorrágica.
Por
ello,
debe
administrarse
en
asociación
con
el
mercaptoetanol
sulfonato
de
sodio
(MESNa)
que
libera
tiol,
el
cual
se
combina
con
la
acroleína
que
y
protege
la
mucosa
vesical.
La
ifosfamida
posee
igualmente
toxicidad
hematológica
y
hepática.
El
cis-diclorodiaminoplatino
(cis-DDP)
provoca
inhibición
selectiva
de
la
síntesis
de
ADN
por
alquilación
de
los
residuos
nucleófilos
del
ADN.
Puede
ser
administrado
por
vía
intravenosa
o
intraarterial.
En
el
cis-DDP
que
es
altamente
nefrotóxico,
causa
frecuentemente
náuseas
y
vómitos
y
provoca
depresión
de
la
médula.
Además,
es
potencialmente
ototóxico
y
neurotóxico.
Se
utiliza
en
dosis
de
125-135
mg/m2.
El
tratamiento
del
osteosarcoma
se
ha
beneficiado
con
diferentes
fórmulas
quimioterápicas
postoperatorio
a
su
que
prevén
a
la
utilización
combinada
de
los
medicamentos
que
se
acaban
de
examinar,
lo
que
ha
permitido
obtener
una
supervivencia
sin
enfermedad
que
oscila
entre
el
50
y
el
75%.
Los
fármacos
más
eficaces
para
la
quimioterapia
de
el
sarcoma
de
Ewing
son
la
ciclofosfamida,
la
ifosfamida,
la
vincristina,
el
etopósido
(VP
16)
la
BCNU
y
la
ACD.
La
CFM
presenta
toxicidad
hematológica,
hepática
y
vesical.
La
VCR
presenta
toxicidad
hematológica
y
neurológica.
El
tratamiento
en
el
sarcoma
Ewing
se
ha
beneficiado
también
con
diferentes
fórmulas
quimioterápicas
que
prevén
varias
combinaciones
de
los
mismos
medicamento,
lo
que
ha
permitido
obtener
una
supervivencia
que
varía
del
50
al
70%.
En
varios
de
estos
protocolos,
la
quimioterapia está
asociada
a
la
radioterapia.
La quimioterapia postoperatorio, denominada "complementaria" o "coadyuvante", no está exenta de peligros incluso graves, tanto en lo inmediato como posteriormente. Su utilización está, pues, justificada sólo para los tumores de los que se sabe por experiencia que provocan frecuentemente la aparición de metástasis a corto plazo. Proporcionan ejemplos de estos tumores el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, formas en las que en el momento del diagnóstico existe, casi siempre, una diseminación de micrometástasis no localizables por medio de las técnicas de diagnóstico por imágenes. En el caso de tales neoplasias, la quimioterapia complementaria ya ha dado pruebas de su capacidad para alargar la supervivencia y aumentar el porcentaje de curaciones. Incluso teniendo en cuenta que la quimioterapia complementaria, practicada de forma intermitente, no parece producir importantes fenómenos inmunodepresivos, es preciso recordar que puede favorecer el desarrollo de infecciones, debiendo contar con ello en la programación quirúrgica. Desde hace algunos años, la quimioterapia se utiliza también preoperatoriamente (quimioterapia " neocoadyuvante"). Se administra por vía intravenosa e intraarterial durante un período de dos a tres meses. Esta quimioterapia preoperatoria cambia el estadio del tumor. En los pacientes que responden bien, provocan una necrosis casi completa de las células tumorales, mientras que el crecimiento en el tumor queda interrumpido. La pseudocápsula (que envuelve el tumor y está constituida por tejidos comprimidos, reactivos), que es muy delgada en algunos puntos, por todas partes que está muy mal diferenciada y es frágil, edematosa y muy hiperémica, se diferenciada y se hará más sólida, más madura. Está construida a veces por tejido fibroso y a veces por una capa ósea: el edema y la hiperemia desaparecen. La separación entre el tumor y los tejidos sanos vecinos se hace claramente más precisa, lo que facilita mucho la cirugía conservadora. De este modo, gracias a la quimioterapia preoperatorio, a las técnicas modernas de obtención de imágenes y a la mejora de las técnicas quirúrgicas, se ha logrado disminuir de manera notoria la proporción de amputaciones en los tumores malignos de las extremidades. La quimioterapia preoperatoria ha tenido como resultado el hecho de proporcionar un criterio pronóstico válido. En los pacientes que responden bien (necrosis de las células tumorales superior o igual al 90%), el pronóstico es mucho más favorable. La respuesta a la quimioterapia preoperatorio, finalmente, constituye un test de quimiosensibilidad in vivo que permite modificar los agentes químicos que van a emplearse tras la cirugía. Para tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, durante los diez a quince últimos años se ha recurrido cada vez más a la quimioterapia neocoadyuvante con los fármacos anteriormente citados. La experiencia de algunos autores demuestra que la quimioterapia neocoadyuvante ha permitido aumentar la supervivencia en los que se refiere al osteosarcoma y al sarcoma de Ewing. En varias de las experiencias clínicas comunicadas, por contrario, no se indica diferencias significativas en relación con la quimioterapia coadyuvante aunque se observa un aumento casi constante de la cirugía conservadora después de la introducción de la quimioterapia preoperatorio en el tratamiento de el osteosarcoma y del sarcoma de Ewing; con respecto al osteosarcoma, se afirma el valor pronóstico de la necrosis inducida por la quimioterapia preoperatorio.
Nefrotoxicidad. El tratamiento continuado con cisplatino a altas dosis provoca que el 60% de pacientes tienen la tasas de filtración glomerular anormal pero el fracaso renal agudo y crónico es raro. El tratamiento continuo con ifosfamida, hay normalmente daño tubular en lugar del daño glomerular. La hipofostatemia ocurre en 21% de pacientes, y puede unirse a la dosis acumulativa. Los pacientes tienen riesgo de sufrir hipofostatemia durante 3 años después del tratamiento.
Ototoxicidad. Está asociado con el uso de cisplatino, e implica pérdida auditiva de alta frecuencia, que es parcialmente reversible. Está relacionada con la proporción de dosis en lugar de con la dosis cumulativa, y la toxicidad más probablemente, ocurre con los problemas de oído pre-existentes y con la exposición profesional del ruido.
Cardiotoxicidad de la Adriamicina. 20 a 50% de pacientes pueden tener anormalidades subclínicas cardíacas que pueden empeorar con el tiempo. El riesgo aumentado está asociado con las dosis más grandes, dosis cumulativa, y el sexo hembra.
Segundas neoplasias. Hay una incidencia aumentada de leucemia que puede relacionarse por el uso de agentes alquilantes. Sin embargo, permanece incierto acerca de si la leucemia es el resultado de una predisposición a la neoplasia o el resultado de la quimioterapia.
La calidad de vida. La mayoría de los estudios ha sido muy pequeños, estudios de instituciones simples. Sin embargo, la calidad de vida puede ser afectada por las terapias locales, como el fracaso mecánico de la endoprótesis. Algunos estudios han indicado que el funcionando físico es mejor para los pacientes de salvamento de miembro que para los pacientes con amputación, mientras otros no han mostrado ninguna diferencia.
En resumen hay muchas anormalidades tardías subclínicas relacionadas con la quimioterapia, pero no está cómo interactuarán con el proceso de envejecimiento normal. Se necesita más información, así como los efectos locales a largo plazo.
- *doxorubicina/adriamicina:
- *cisplatino:
- *methotrexate:
Puede facilitar la cirugía de salvamento de miembro causando necrosis significativa del tumor primario.
- cisplatino: se dan 2 ciclos intra-arteriales a una dosis de 120 mg;
- doxorubicin dado 20 qd del mg durante 3 días;
Tumores
musculosqueléticos
que
se
tratan
con
Quimioterapia:
- típicamente requiere 3 ciclos de quimioterapia;
- histiocitoma fibroso maligno
- típicamente requiere 4 ciclos de quimioterapia;
Tumores
musculoesqueléticos
que
no
se
tratan
con
Quimioterapia: