... Lesiones Lucentes del Hueso ...
Diagnóstico
Diferencial
de
las
Lesiones
Radiolucentes
del
Hueso
Lo
primero
es
aprender
los
nombres
de
todos
los
tumores
y
procesos
tumor-like
que
implican
el
hueso1.
Si
usted
nunca
ha
oído
hablar
de
un
fibroma no-osificante,
es
improbable
que
alguna
vez
lo
ponga
en
su
diagnóstico
diferencial.
Una
vez
que
se
conozcan
todos
los
posibles
procesos,
se
está
en
condiciones
de
enfocar
el
diagnóstico
diferencial
de
una
una
lesión
de
expansiva,
radiolucente
y
solitaria
de
hueso.
Un
código
mnemotécnico
ampliamente
usado
para
esto
es:
FOGMACHINES.
Diagnóstico
diferencial
de
Lesiones
Solitarias
Radiolucentes
del
Hueso
-
Displasia Fibrosa
-
Osteoblastoma
-
Tumor de Células Gigantes
-
Metástasis / Mieloma
-
Quiste Óseo Aneurismático
-
Condroblastoma / Fibroma Condromixoide
-
Hiperparatiroidismo (tumores pardos) / Hemangioma
-
Infección
-
Fibroma No osificánte
-
Granuloma Eosinófilo / Encondroma
-
Quiste Óseo Solitario
Éste
es
un
diagnóstico
diferencial
bastante
amplio,
pero
asegura
la
inclusión
de
todas
las
posibilidades
importantes.
La
discusión
que
sigue
casi
toda
se
basa
en
en
los
resultados
de
la
radiografía
simple
de
estas
lesiones. La TAC y la RM son herramientas
maravillosas
para
el
workups
del
tumor,
pero
son
bastante
inespecíficos.
Su
lugar
en
el
workup
es
decirnos
donde
está
la
lesión,
su
magnitud,
si
hay
metástasis
(o
en
el
mismo
hueso
o
en
otra
parte),
y
si
hay
afectación
de
una
articulación
adyacente,
nervio
o
vaso.
Sin
embargo,
con
una
radiografía
simple,
es
aventurado
decir
de
que
lesión
se
trata.
Nosotros
hemos
estado
mirando
las
cosas
zurcidas
ahora
durante
casi
un
siglo,
y
se
conocen
justamente
bien
los
resultados
cinematográficos
llanos
de
más
tumores
del
hueso.
Las
radiografías
simples
no
son
muy
sensibles,
pero
tienen
una
especificidad
decente.
Por
consiguiente,
cualquier
workup
de
un
tumor
del
hueso
debe
empezar
con
un
juego
bueno
radiografías
simples.
Edad
La
edad
del
paciente
es
un
dato
muy
importante
de
conocimiento
para
el
workup
de
un
tumor.
Según
Edeiken2 aproximadamente,
pueden
diagnosticarse
correctamente
el
80%
de
tumores
malignos
en
base
a
la
edad.
De
un
estudio
de
predominio
de
la
edad
de
4,000
tumores
del
hueso
malignos,
da
la
tabla
siguiente:
Edad vs. Tipo de Tumor maligno
EDAD
(años)
|
TUMOR
|
1
|
Neuroblastoma
|
1
-
10
|
Ewing
de
huesos
tubulares
|
10
-
30
|
Osteosarcoma,
Ewing
de
huesos
planos
|
30
-
40
|
Sarcoma
de
célulasreticulares
(limfoma
histiocítico
primario),
fibrosarcoma,
Osteosarcoma
parosteal,
tumor
de
células
gigantes
maligno,
linfoma,
|
40
+
|
Carcinoma
metastático,
mieloma
múltiple,
condrosarcoma,
|
Tamaño
El
tamaño
de
la
lesión
es
parte
de
otro
aspecto
importante
en
la
dirección
del
tumor:
el
estadio
de
extensión
de
la
lesión
pre-tratamiento.
La
cirugía
es
el
tratamiento
de
elección
para
muchas
lesiones
de
esta
categoría.
El
cirujano
quiere
saber
dónde
cortar
para
quitar
toda
la
lesión,
junto
con
una
área
de
tejido
normal
en
todos
los
márgenes
del
tumor.
El
tamaño
de
la
lesión
medido
en
las
radiografías
simples
no
nos
dirá
con
precisión
esto
ya
que
tiende
a
infravalorar
la
magnitud
de
la
lesión.
Sin
embargo,
proporciona
una
aproximación
del
tamaño
(en
su
límite
más
bajo)
mientras
se
realizan
otras
pruebas.
La
valoración
definitiva
de
la
magnitud
pre-tratamiento
de
una
lesión
requerirá
RM
o
TAC.
Márgenes
Éste
es
uno
de
las
cosas
más
importantes
que
se
pueden
determinar
sobre
una
lesión
solitaria,
radiolucente
expansiva
de
hueso.
Este
hallazgo
nos
indicará
la
actividad
biológica
de
la
lesión
(cómo
crece
de
rápido).
Esto
es
importante,
porque
en
general,
un
crecimiento
rápido,
es
más
probable
que
sea
un
proceso
maligno.
La
actividad
biológica
del
margen
de
la
lesión
la
determina
la
respuesta
del
hueso.
El
hueso
es
sensible
a
una
variedad
de
estímulos,
y
generalmente
responde
a
uno
de
los
procesos
en
FOGMACHINES
destruyendo
o
creando
hueso.
Por
esta
razón,
el
término
"lesión
expansiva"
es
un
nombre
equivocado,
ya
que
la
propia
lesión
no
es
la
que
está
expandiéndose
en
el
hueso.
El
hueso
se
remodela
en
respuesta
al
estímulo
de
la
lesión.
Otro
dato
importante
es
conocer
la
rapidez
de
crecimiento.
Si
una
lesión
está
creciendo
despacio,
el
hueso
tendrá
tiempo
suficiente
para
aislarse
de
la
lesión,
eliminando
algún
hueso
alrededor
de
la
lesión,
y
también
formando
nuevo
hueso
alrededor
de
los
márgenes
de
la
lesión.
Esto
generalmente
tiene
el
efecto
de
producir
una
esclerosis
y
un
margen
normalmente
distinto
alrededor
de
la
lesión.
Si
el
proceso
crece
más
rápidamente,
el
hueso
sólo
puede
tener
tiempo
para
retirarse
de
la
lesión,
y
no
tiene
tiempo
a
formar
este
margen
de
la
esclerosis.
Las
lesiones
solitarias
radiolucentes
del
hueso
con
un
margen
distinguible
se
llaman
lesiones
geográficas
"geográfico",
tanto
si
tienen
o
no
un
margen
de
esclerosis.
|
 |
| lesión geográfica con margen mal-definido | lesión geográfica con margen bien-definido |
Si
la
lesión
crece
más
rápidamente
todavía,
no
puede
haber
tiempo
por
parte
del
hueso
a
retirarse
de
una
manera
ordenada,
y
el
margen
queda
mal
definido.
En
lugar
de
una
sola
lesión
discreta,
podemos
ver
algunos
focos
de
lucencia
mal
definidos.
Éste
es
el
llamado
patrón
"apolillado".
|
lesión "apolillada" |
Si
el
proceso
crece
más
rápidamente
todavía,
entonces
la
retirada
del
hueso
puede
hacerse
de
forma
desordenada.
El
límite
entre
el
hueso
normal
y
el
anormal
puede
perderse
totalmente,
con
sólo
un
patrón
muy
mal
definido
de
radiolucencia,
causado
por
muchos
agujeros
pequeños,
irregulares
en
el
hueso,
dejados
atrás
por
los
osteoclastos.
Éste
es
un
modelo
sumamente
agresivo,
a
veces
llamado
patrón
"permeativo".
 |
 |
|
modelo permeativo |
hueso normal |
La
presencia
de
un
modelo
permeativo
normalmente
significa
que
el
paciente
o
tiene
una
infección
agresiva
o
un
tumor
maligno.
Las
malignidades
más
comunes
que
dan
este
modelo
son
metástasis,
mieloma,
linfoma
histiocítico
primario,
y
el
sarcoma
de
Ewing.
Estas
lesiones
a
veces
se
llaman
"lesiones
de
células
redondas"
debido
a
las
células
pequeñas,
oscuras,
redondas
que
ve
el
patólogo.
Matriz
Es
el
material
producido
por
los
osteoblastos
y
condroblastos,
que
en
el
futuro
se
convierten,
respectivamente,
en
hueso
y
cartílago
normal.
Los
tumores
óseos
forman
la
matriz
como
la
hace
un
hueso
normal,
pero
a
veces
en
gran
cantidad.
También,
la
matriz
producida
por
los
tumores
es
frecuentemente
bastante
anormal,
y
no
se
osifica
adecuadamente.
La
matriz
del
tumor
ayuda
a
la
clasificación
histológica
básica
de
un
tumor
del
hueso
en
una
de
tres
categorías:
cartílago-productor,
hueso-productor
u
otro.
Los
tumores
cartilaginosos
(encondroma,
condrosarcoma,
fibroma
condromixoide,
etc.)
tienden
a
producir
matriz
cartilaginosa,
mientras
los
tumores
de
la
serie
osteoide
(osteoma,
osteoblastoma,
osteosarcoma,
etc.)
tienden
a
producir
matriz
ósea.
Para
ver
la
matriz
en
las
radiografías
simples,
tiene
que
estar
calcificada.
La
matriz
condroide,
por
ejemplo
tiende
a
producir
punteados
pequeños
o
áreas
arremolinadas
de
calcificación.
Adjetivos
aplicados
a
esta
matriz
cartilaginosa
incluyen
"palomitas
de
maíz",
"curvilíneo",
o
"moteado."
La
matriz
ósea
tiende
a
ser
densa
y
confluente,
e
invoca
a
las
condiciones
descriptivas
como
"nuboso"
o
"puré
de
patatas."
Otras
lesiones
tienden
a
producir
pequeñas
o
ninguna
calcificación
en
su
matriz
(displasia
fibrosa,
fibrosarcoma,
histiocitoma
fibroso
maligno,
quiste
óseo
solitario,
etc.).
Aunque
el
término
"vidrio
esmerilado"
se
ha
aplicado
a
esta
apariencia
de
matriz,
aunque
es un
poco
confuso,
ya
que
una
placa
nebulosa
puede
tener
esta
misma
apariencia.
Si
yo
no
veo
ninguna
matriz
calcificada
definida
en
una
lesión,
yo
prefiero
decir
simplemente
que
no
se
van
calcificaciones.
Situación
La
mayoría
de
las
lesiones
radiolucentes
expansivas,
se
localizan
las
en
el
espacio
medular
del
hueso.
Sin
embargo,
podemos
definir
la
situación
de
la
lesión
más
allá
anotando
su
relación
la
fisis.
Muchas
lesiones
tienden
a
darse
en
una
parte
"favorito"
del
hueso.
Las
situaciones
favoritas
se
listan
en
la
figura
debajo.
|
Madewell
et
al.4 1981
|
Epífisis
Muy
pocas
lesiones
tienden
a
aparecer
en
la
epífisis.
El
condroblastoma
es
uno
de
los
muy
pocos
tumores
que
se
ven
en
esta
localización
antes
del
cierre
epifisario.
La
osteomielitis
también
puede
verse
en
la
epífisis.
Varias
entidades
pueden
extenderse
por
la
fisis.
Osteomielitis
es
un
ejemplo
clásico
de
esto.
Aunque
el
dogma
durante
años
ha
sido
que
las
malignidades
como
el
osteosarcoma
y
el
tumor
de
Ewing
raramente
cruzan
la
fisis,
la
más
reciente
experiencia
con
RM
ha
mostrado
que
esto
es
falso.
Con
las
sucesiones
muy
sensibles
del
pulso
como
el
STIR
(short-tau
inversion
recovery),
la
extensión
sutil
por
el
platillo
fisario
puede
verse
no
en
raras.
Después
del
cierre
de
la
placa
de
crecimiento,
La
fisis
deja
de
ser
una
barrera
anatómica
para
la
enfermedad,
y
una
variedad
de
lesiones
puede
verse
involucrando
el
área
de
la
epífisis,
como
el
tumor
de
células
gigantes,
encondroma
o
el
quiste
óseo
aneurismático.
Los
puntos
útiles
en
la
dirección
del
diagnóstico
diferencial
entre
estas
entidades
incluyen
los
hechos
que
la
mayoría
del
encondromas
exhibirá
matriz condroide,
la
mayor
parte
delos
tumores
de
células
gigantes
limitaran
con
un
margen
articular,
y
la
mayoría
de
los
quistes
óseos
aneurismáticos
tienen
apariencia,
bien,
"aneurismática"
o
expansiva.
Se
creía
que
los
tumores
agresivos,
como
el
tumor
de
Ewing
y
los
osteosarcoma
tenían
"respeto"
por
la
placa
epifisaria
y
sólo
raramente
la
cruzaban.
Sin
embargo,
los
más
recientes
estudios5,6 de la conducta de tales tumores con sensible RM con
secuencia
de
pulsaciones
muestran
que
los
osteosarcomas
pueden
cruzar
la
placa
epifisaria
en
70
-
80%
de
casos
y
el
tumor
de
Ewing
en
aproximadamente
20%.
Metáfisis
Ésta
es
el
área
de
crecimiento
más
rápida
de
un
hueso,
y
también
el
área
más
probablemente
para
que
aparezca
una
neoplasia
primaria.
Esto
es
especialmente
verdad
en
el
fémur
distal
y
tibia
proximal
que
son
las
áreas
crecimiento
metafisario
más
rápido
del
esqueleto.
La
metáfisis
también
tiene
el
mejor
aporte
sanguíneo
del
hueso,
por
lo
que
normalmente
en
este
área
se
verán
entidades
como
infección
o
metástasis.
En
general,
la
mayoría
de
las
entidades
en
FOGMACHINES
(con
la
excepción
del
condroblastoma)
se
verán
en
el
área
metafisaria
Diafisis
La
mayoría
de
las
entidades
en
FOGMACHINES
también
puede
aparecer
en
la
diáfisis,
aunque
con
menos
frecuencia.
Las
excepciones
notables
son:
condroblastoma
que
casi
siempre
ocurre
en
una
epífisis
o
equivalente
epifisario
(la
mayoría
de
las
apófisis,
la
rótula
y
el
calcáneo);
el
tumor
de
células
gigantes
que
casi
siempre
ocurre
en
una
apófisis
o
en
el
hueso
adyacente
a
un
espacio
articular;
el
osteoblastoma
que
normalmente
ocurre
en
los
elementos
posteriores
de
la
columna;
y
los
quistes
óseos
aneurismáticos
que
normalmente
ss
sitúan
en
la
metáfisis.
Reacción
Perióstica
La
reacción
del
periostio
es
un
hallazgo
importante
para
anotar
en
el
workup
de
tumores
del
hueso.
Sin
embargo,
también
ocurre
debido
a
varios
otros
procesos
además
de
los
tumores.
Multiplicidad
Si
el
paciente
tiene
las
lesiones
radiolucentes
múltiples
seguirán
los
mismos
pasos
que
para
las
lesiones
solitarias.
La
diferencia
principal
es
el
diagnóstico
diferencial
que
se
usa.
Muchas
de
las
entidades
en
FOGMACHINES
realmente
no
tienen
sentido
como
una
causa
de
lesiones
radiolucentes
múltiples.
Sin
embargo,
algunas
si.
El
diagnóstico
diferencial
se
reduzca
así:
Diagnóstico
diferencial
de
Lesiones
Múltiples
Radiolucentes
del
Hueso
El
código
mnemotécnico
=
FOGMACHINES-->
FEMHI
-
Displasia Fibrosa
-
Granuloma Eosinófilo / Encondroma
-
Metástasis / Mieloma
-
Hiperparatiroidismo (tumores pardos) / Hemangioma
-
Infección
Esto
reduce
las
letras
a
FEMHI
como
nuestro
diagnóstico
diferencial
para
las
lesiones
lucentes
múltiples.
Comentarios
sabios
Sobre
las
Lesiones
Lucentes
Solitarias
A
veces,
todos
los
principios
lógicos
que
usted
tiene
a
su
disposición
no
parecen
ayudar
mucho,
y
uno
debe
recurrir
a
algunas
de
las
máximas
empíricas
que
radiólogos
del
sistema
musculoesquelético
han
aumentado
durante
los
años.
Aquí
hay
alguno
de
ellos.
- Con una lesión larga en un hueso largo, piense en una displasia fibrosa.
- El quiste simple, encondroma, y la displasia fibrosa pueden imitarnos y pueden ser dificiels de distinguir. Así, cuando usted piensa en uno de estas tres entidades, también piensa en las otras dos.
- Los tumores de células gigantes casi siempre ocurren cerca de una superficie articular.
- Ciertos huesos en el cuerpo pueden ser considerados "equivalente epifisarios" para los propósitos de diagnóstico diferencial. Éstos incluyen la rótula, el calcáneo, y la mayoría de las apófisis. Por consiguiente, para las lesiones radiolucentes en estas áreas, se debe incluir las entidades de la epífisis clásicas como el condroblastoma, los tumores de células gigantes y los quistes óseos aneurismáticos.
- Las lesiones radiolucentes del esternón deben ser consideradas malignas hasta demostrar lo contrario3.
- Tener presente que las descripciones clásicas de tumores del hueso que se están empleando durante el tiempo de estudio es para las lesiones no tratadas. La otra forma de presentarse estas lesiones en los estudios radiográficos es cuando han recibido algún tipo de tratamiento, tal como con cirugía, quimioterapia, crioterapia y radioterapia. En las lesiones quirúrgicamente tratadas, además de la resección simple de la lesión, se puede ver también el reemplazo con una prótesis de metal, un aloinjerto, u otras formas de injerto óseo. Para abreviar, no se verá la apariencia "clásica” de una lesión durante mucho tiempo en un paciente dado. Cuando el paciente se presenta en la consulta, no siempre se puede disponer de las intervenciones anteriores. También, cualquier radiografía dada que se pueda ver de un paciente, será simplemente un marco de una larga película documental sobre ese paciente.