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Interpretación Clínica y Radiográfica de los Tumores del Hueso

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En el diagnóstico de tumores del hueso, la historia médica del paciente proporciona una información limitada. 

Edad

La edad del paciente probablemente es el dato más importante de información clínica usado en la interpretación clínico-radiográfica de tumores del hueso. Muchos tumores del hueso se desarrollan en un rango de edad de aproximadamente dos décadas. Por ejemplo, en un paciente con una lesión destructiva de hueso que tiene más de cuarenta años, la lesión es probable que indique una metástasis ósea, aun cuando no haya información sobre un foco primario conocido. Por otro lado, la histiocitosis debe ser considerada como una posibilidad de diagnóstico en un paciente menor de diez años que tiene una lesión destructiva en un hueso.  

Sexo

Algunos tumores tienen una predilección del sexo (por ejemplo, los tumores de células gigantes son más frecuentes en las pacientes hembras y los osteosarcomas ocurren más a menudo en los pacientes masculinos), pero este sesgo no es suficientemente útil en el diagnóstico.

Raza

La raza de un paciente es de relevancia limitada, excepto quizás en el caso de sarcoma de Ewing que es raro en los individuos negros.

Dolor y capacidad funcional

El carácter e intensidad del dolor y la presencia de función alterada, normalmente son de poca importancia diagnóstica. Sin embargo, el dolor continuo o el dolor en reposo o el que es más severo por la noche que durante el día, es un síntoma de enfermedad maligna.

Antecedentes

Una historia de actividad que podría causar una fractura de tensión, o de un accidente traumático que podría producir la miositis osificante, puede ser de valor diagnóstico. La Información sobre la exposición del paciente a agentes químicos o físicos que se conocen como carcinogénicos también puede ser útil para el diagnóstico.

Exploración física

Los resultados en el examen físico también son inespecíficos y raramente son diagnósticos. La presencia de una masa del tejido blando debe hacer sospechar al médico una lesión agresiva del hueso con una extensión extraósea. Además, un tumor del hueso grande puede acompañarse por una temperatura localmente elevada y, de vez en cuando, por la dilatación de venas superficiales. La presencia de manchas café con leche o hemangiomas, a veces, pueden ser útiles en el diagnóstico. El trastorno neurológico no es común, pero puede resultar cuando el tumor está en una región anatómica en que los nervios no pueden mover libremente, como la muesca ciática o el sacro. El edema de una extremidad puede ocurrir unilateralmente cuando un tumor del hueso ha sufrido invasión extensa al tejido blando. 

Salvo las pruebas de la presencia de inmunoglobulinas en pacientes que tienen mieloma múltiple, o de antígeno próstata-específico en aquellos que tienen metástasis de cáncer de próstata, las pruebas serológicas, bioquímicas, e inmunológicas de sangre periférica tienen un valor limitado en el diagnóstico y estadiaje de los tumores del hueso y  del tejido blando. La velocidad de sedimentación globular es un valor no específico que está elevado en pacientes con una infección del hueso y a menudo en aquellos con un tumor de células redondas (sarcoma de Ewing, linfoma de hueso, mieloma múltiple, histiocitosis, o leucemia) o un tumor metastásico del hueso. Para otros tumores primarios del hueso, malignos y benignos, la VSG casi siempre es normal. Para los pacientes con sarcoma de Ewing o linfoma, una velocidad de eritrocito-sedimentación elevada puede indicar una prognosis pobre. El médico debe ser consciente de que las otras condiciones, como la infección, embarazo, o un  procedimiento operativo reciente, pueden causar una elevación de la  sedimentación globular.

El nivel de las fosfatasas alcalinas es alto en más de la mitad de pacientes con osteosarcoma y en un porcentaje menor de aquellos con otro tipo de tumor del hueso maligno primario. Hay discordancia, actualmente, acerca del valor pronóstico de esta prueba antes del tratamiento y acerca de su valor para supervisar el curso de la enfermedad durante el tratamiento. Hay una amplia variación en los valores normales debido a los brotes de crecimiento durante la adolescencia que es un periodo de predominio máximo de osteosarcoma. En pacientes cuyo nivel de fosfatasas alcalinas es notablemente elevado, se debe considerar la posibilidad de un osteosarcoma multicéntrico (metástasis) o enfermedad de Paget.

 

La radiografía simple es una técnica no invasiva, económica que proporciona una imagen patológica grosera de un tumor del hueso. Es la herramienta de diagnóstico más eficaz en la oncología ortopédica y a menudo puede, por si solo, proporcione un diagnóstico correcto. Ciertas pautas básicas pueden ser útiles al médico que está interpretando las imágenes radiográficas convencionales. El médico debe prestar la atención particular al sitio anatómico de la lesión, la zona de transición entre la lesión y el hueso huésped, y las características del radiográfica internas específicas de la lesión.

El sitio anatómico es crucial para el diagnóstico de tumores del hueso. Algunos tumores tienen una predilección para el esqueleto axial, mientras que otros se dan principalmente en los huesos largos. El sitio anatómico dentro de un hueso largo tiene importancia diagnóstica. Un tumor localizado principalmente en la región de la epífisis más probablemente es un tumor de células gigantes si el platillo de crecimiento está cerrado y más probablemente será un condroblastoma si el platillo de crecimiento está abierto. Las lesiones de la diáfisis son poco frecuentes; sin embargo, el sarcoma de Ewing, histiocitosis, displasia fibrosa, y adamantinoma son neoplasmas primarios que a menudo se originan en la diáfisis de un hueso largo. La metáfisis de un hueso largo es un sitio donde asientan muchos tipos de tumores, y, por consiguiente, este sitio no es muy útil para el diagnóstico diferencial.

Los sitios más frecuentes para las metástasis o el mieloma múltiples son las costillas, pelvis, y columna. Los tumores primarios del hueso como el sarcoma de Ewing y condrosarcoma ocurren a menudo en el hueso ilíaco, y la displasia fibrosa, sarcoma de Ewing, y condrosarcoma pueden ocurrir en las costillas. Cualquier lesión en los elementos anteriores de la columna en un adulto, probablemente el tumor, sea un hemangioma, una metástasis ósea, o un mieloma múltiple, debiendo tener en cuenta que una lesión del cuerpo de una vértebra en un niño normalmente es una histiocitosis. Una lesión en los elementos posteriores de la vértebra en un niño o un adolescente es probable que sea un tumor primario del hueso  ( osteoma osteoide, osteoblastoma, o un quiste óseo aneurismático). Estas observaciones deben tenerse muy presentes, junto con las características radiográficas del tumor.

La zona de transición entre la lesión y el hueso huésped es una región particularmente importante para la aproximación diagnóstica en una radiografía convencional. Si la zona de transición es ancha o pobremente demarcada, sin límites claros, o si tiene una apariencia permeativa, entonces la lesión es agresiva; es decir, es un proceso rápido en que el hueso del huésped no tenía tiempo para responder a la enfermedad. En este contexto, puede indicar un tumor maligno, un tumor localmente agresivo, o una infección. Si la zona de transición es estrecha o bien demarcada, el hueso del huésped ha respondido formando nuevo hueso como reacción a la lesión y es probable que la lesión sea benigna.

De vez en cuando, las características radiográficas internas de la lesión pueden ser diagnósticas. La distinción entre la osificación y la calcificación es de importancia de diagnóstica. La osificación es la mineralización de la matriz que confiere apariencia de organización o estructura. La calcificación es la mineralización no estructurada que aparece en una radiografía convencional, como más desorganizada y densa que la osificación. Las áreas calcificadas en la matriz de una lesión, normalmente indican un proceso cartilaginoso, considerando que la osificación en la matriz de la lesión indica la formación de hueso por el tumor.

Si un tumor destruye la cortical o provoca formación periosteal de nuevo hueso (triángulo de Codman), la lesión debe ser considerada agresiva. De vez en cuando, un tumor causará expansión y adelgazamiento de la cortical sin destruirla. Este modelo se ve con los tumores benignos, como el quiste óseo aneurismático, displasias fibrosas, o encondromas óseos. Las condiciones que provocan la reacción en capas de cebolla y los sunburst son raramente suficientemente específicos para tener valor diagnóstico. En las radiografías convencionales de un tumor de hueso, el contorno de una extensión extra-ósea puede ser visible y debe hacer sospechar malignidad. El médico debe observar cuidadosamente cualquier masa del tejido blando situada en esta área, ya que la osificación o calcificación en la matriz del tumor pueden identificarse más fiablemente, que cuando este proceso se ve dificultado para la visión por estar enmascarado por el hueso huésped.

El hallazgo de un tumor que se ha levantado en la superficie de un hueso debe llevar inmediatamente a un diagnóstico de un tumor parosteal (yuxtacortical) . Estos tumores no pueden diagnosticarse sin la confirmación radiográfica de su situación del parosteal.
 

Si hay discordancia entre la clínica y la radiografía se hace necesaria la colaboración entre el cirujano ortopédico, radiólogo, y patólogo. El médico que es finalmente responsable del cuidado del paciente debe estar bien versado en las tres áreas para tratar los tumores del hueso con éxito.

El médico toma decisiones de tratamiento cruciales que llevan a varios posibles diagnósticos y abordajes terapéuticos sobre la base de datos clínicos y radiográficos, antes de que esté disponible la interpretación patológica. Si la clínica y los datos radiográficos indican que un tumor es benigno, puede elegirse como opción la observación. Si el diagnóstico más probable es de un tumor maligno, se debe recurrir a un diagnóstico más sofisticado y a una estrategia de estadiaje. Incluso la decisión para realizar una biopsia está basada en datos clínicos y radiográficos. Por consiguiente, no se puede enfatizar bastante en la importancia de estas disciplinas en la dirección de tumores del hueso.

El cirujano ortopédico debe ser consciente de otras alteraciones focales que pueden aparecer en el hueso y su interpretación en las en las radiografías convencionales. Éstos incluyen, entre otros: (1) una lesión traumática (fractura de tensión y miositis osificante); (2) una enfermedad metabólica del hueso (enfermedad de Paget y tumor pardo del hiperparatiroidismo); (3) un enfermedad circulatoria de hueso (infarto); (4) las enfermedades de la sinovial (por ejemplo, condromatosis sinovial y sinovitis villonodular pigmentada); y, el más importante, (5) la infección del hueso. Si las condiciones no neoplásicas son consideradas previamente a los tumores de hueso, podrían evitarse errores mayores en el diagnóstico.

En el diagnóstico diferencial de un tumor del hueso, se deben considerar tres categorías de diagnóstico mayores: (1) un tumor primario benigno del hueso , (2) un tumor del hueso primario maligno, y (3) un tumor metastásico de hueso . Cada categoría mayor incluye varias subcategorías que se deben considerar para cada caso. Los tumores del hueso comunes se listan en la Tabla I. Los diagnósticos específicos se basan en una cuidadosa interpretación clínica y radiográfica. Si las conclusiones de la interpretación son que el tumor es benigno y autolimitado, la opción puede ser observación del paciente, a menos que haya riesgo de fractura patológica. Si el diagnóstico es incierto o si la lesión parece ser maligna, debe emprenderse una evaluación que llevará finalmente al diagnóstico, estadiaje, y tratamiento del tumor. El médico debe decidir entonces si el paciente debe referirse a un centro médico o a otro médico mas experimentado con los tumores del hueso. Un tumor maligno del hueso  debe tratarse por un cirujano oncólogo ortopédico. No debe realizarse una biopsia o un estadiaje si se planea remitirlo a un centro de referencia.