... Estrategias Diagnosticas ...

Discusión

Interpretación de Tumores del Hueso

Evaluación clínica

Pruebas de laboratorio

Interpretación Radiográfica

Correlación clínico-radiográfica

Masas del Tejido blando

Evaluación clínica

Interpretación Radiográfica

Estrategia diagnóstica para los Tumores Primarios del Hueso y del Tejido blando

Pruebas de diagnóstico y estadiaje

Magnitud local del Tumor

Metástasis de los ganglios linfáticos

Enfermedad diseminada

Estrategia diagnóstica de las Metástasis Esqueléticas de Origen Desconocido  


Discusión

Un paciente con un tumor del hueso normalmente se queja de dolor y tiene un trastorno de la marcha o en la función prensil, sin tener en cuenta la presencia o ausencia de una masa palpable. Por contra, un paciente con un tumor del tejido blando normalmente tiene una masa palpable que produce poco o ningún dolor y provoca mínima alteración en la función. Ambos tipos de síntomas son la causa de que el paciente consulte al médico que, a su vez, casi invariablemente obtiene una radiografía convencional de la región en cuestión. Esta radiografía, cuando se correlaciona con la información clínica, lleva a un diagnóstico diferencial que es notablemente específico para el paciente con un tumor del hueso pero es de importancia diagnóstica mínima para el paciente con un tumor del tejido blando. A estas alturas, por lo menos en las manos de un oncólogo ortopédico conocedor, empieza el diagnóstico y estadiaje del proceso.

La estrategia diagnóstica usada para un tumor del hueso depende de la habilidad del médico de hacer un diagnóstico diferencial exacto en base a la información clínica y radiografías simples. El médico debe poder clasificar al paciente como portador de:

viñeta

un tumor primario benigno del hueso no progresivo o 

viñeta

un tumor primario benigno del hueso progresivo, 

viñeta

un tumor primario maligno del hueso, o 

viñeta

un tumor de hueso metastásico. 

Sólo después de la asignación a una de estas cuatro categorías puede afrontar una estrategia de diagnóstico eficaz. Si la información clínica y radiográfica favorece un diagnóstico de tumor del hueso benigno maligno o agresivo, el médico debe referir al paciente a un oncólogo ortopédico experimentado sin realizar ninguna prueba diagnóstica adicional o una biopsia. Si una masa del tejido blando es de cinco centímetros de diámetro o más grande en el examen físico, y sobre todo si es profundo a la fascia, el paciente también debe enviarse a un oncólogo ortopédico, sin evaluación adicional o biopsia, debido a la probabilidad relativamente alta que la masa sea maligna.  


Interpretación Clínica y Radiográfica de los Tumores del Hueso

 

Evaluación clínica

En el diagnóstico de tumores del hueso, la historia médica del paciente proporciona una información limitada. 

Edad

La edad del paciente probablemente es el dato más importante de información clínica usado en la interpretación clínico-radiográfica de tumores del hueso. Muchos tumores del hueso se desarrollan en un rango de edad de aproximadamente dos décadas. Por ejemplo, en un paciente con una lesión destructiva de hueso que tiene más de cuarenta años, la lesión es probable que indique una metástasis ósea, aun cuando no haya información sobre un foco primario conocido. Por otro lado, la histiocitosis debe ser considerada como una posibilidad de diagnóstico en un paciente menor de diez años que tiene una lesión destructiva en un hueso.  

Sexo

Algunos tumores tienen una predilección del sexo (por ejemplo, los tumores de células gigantes son más frecuentes en las pacientes hembras y los osteosarcomas ocurren más a menudo en los pacientes masculinos), pero este sesgo no es suficientemente útil en el diagnóstico.

Raza

La raza de un paciente es de relevancia limitada, excepto quizás en el caso de sarcoma de Ewing que es raro en los individuos negros.

Dolor y capacidad funcional

El carácter e intensidad del dolor y la presencia de función alterada, normalmente son de poca importancia diagnóstica. Sin embargo, el dolor continuo o el dolor en reposo o el que es más severo por la noche que durante el día, es un síntoma de enfermedad maligna.

Antecedentes

Una historia de actividad que podría causar una fractura de tensión, o de un accidente traumático que podría producir la miositis osificante, puede ser de valor diagnóstico. La Información sobre la exposición del paciente a agentes químicos o físicos que se conocen como carcinogénicos también puede ser útil para el diagnóstico.

Exploración física

Los resultados en el examen físico también son inespecíficos y raramente son diagnósticos. La presencia de una masa del tejido blando debe hacer sospechar al médico una lesión agresiva del hueso con una extensión extraósea. Además, un tumor del hueso grande puede acompañarse por una temperatura localmente elevada y, de vez en cuando, por la dilatación de venas superficiales. La presencia de manchas café con leche o hemangiomas, a veces, pueden ser útiles en el diagnóstico. El trastorno neurológico no es común, pero puede resultar cuando el tumor está en una región anatómica en que los nervios no pueden mover libremente, como la muesca ciática o el sacro. El edema de una extremidad puede ocurrir unilateralmente cuando un tumor del hueso ha sufrido invasión extensa al tejido blando. 

Pruebas de laboratorio

Salvo las pruebas de la presencia de inmunoglobulinas en pacientes que tienen mieloma múltiple, o de antígeno próstata-específico en aquellos que tienen metástasis de cáncer de próstata, las pruebas serológicas, bioquímicas, e inmunológicas de sangre periférica tienen un valor limitado en el diagnóstico y estadiaje de los tumores del hueso y  del tejido blando. La velocidad de sedimentación globular es un valor no específico que está elevado en pacientes con una infección del hueso y a menudo en aquellos con un tumor de células redondas (sarcoma de Ewing, linfoma de hueso, mieloma múltiple, histiocitosis, o leucemia) o un tumor metastásico del hueso. Para otros tumores primarios del hueso, malignos y benignos, la VSG casi siempre es normal. Para los pacientes con sarcoma de Ewing o linfoma, una velocidad de eritrocito-sedimentación elevada puede indicar una prognosis pobre. El médico debe ser consciente de que las otras condiciones, como la infección, embarazo, o un  procedimiento operativo reciente, pueden causar una elevación de la  sedimentación globular.

El nivel de las fosfatasas alcalinas es alto en más de la mitad de pacientes con osteosarcoma y en un porcentaje menor de aquellos con otro tipo de tumor del hueso maligno primario. Hay discordancia, actualmente, acerca del valor pronóstico de esta prueba antes del tratamiento y acerca de su valor para supervisar el curso de la enfermedad durante el tratamiento. Hay una amplia variación en los valores normales debido a los brotes de crecimiento durante la adolescencia que es un periodo de predominio máximo de osteosarcoma. En pacientes cuyo nivel de fosfatasas alcalinas es notablemente elevado, se debe considerar la posibilidad de un osteosarcoma multicéntrico (metástasis) o enfermedad de Paget.
 

Interpretación Radiográfica

La radiografía simple es una técnica no invasiva, económica que proporciona una imagen patológica grosera de un tumor del hueso. Es la herramienta de diagnóstico más eficaz en la oncología ortopédica y a menudo puede, por si solo, proporcione un diagnóstico correcto. Ciertas pautas básicas pueden ser útiles al médico que está interpretando las imágenes radiográficas convencionales. El médico debe prestar la atención particular al sitio anatómico de la lesión, la zona de transición entre la lesión y el hueso huésped, y las características del radiográfica internas específicas de la lesión.


El sitio anatómico es crucial para el diagnóstico de tumores del hueso. Algunos tumores tienen una predilección para el esqueleto axial, mientras que otros se dan principalmente en los huesos largos. El sitio anatómico dentro de un hueso largo tiene importancia diagnóstica. Un tumor localizado principalmente en la región de la epífisis más probablemente es un tumor de células gigantes si el platillo de crecimiento está cerrado y más probablemente será un condroblastoma si el platillo de crecimiento está abierto. Las lesiones de la diáfisis son poco frecuentes; sin embargo, el sarcoma de Ewing, histiocitosis, displasia fibrosa, y adamantinoma son neoplasmas primarios que a menudo se originan en la diáfisis de un hueso largo. La metáfisis de un hueso largo es un sitio donde asientan muchos tipos de tumores, y, por consiguiente, este sitio no es muy útil para el diagnóstico diferencial.


Los sitios más frecuentes para las metástasis o el mieloma múltiples son las costillas, pelvis, y columna. Los tumores primarios del hueso como el sarcoma de Ewing y condrosarcoma ocurren a menudo en el hueso ilíaco, y la displasia fibrosa, sarcoma de Ewing, y condrosarcoma pueden ocurrir en las costillas. Cualquier lesión en los elementos anteriores de la columna en un adulto, probablemente el tumor, sea un hemangioma, una metástasis ósea, o un mieloma múltiple, debiendo tener en cuenta que una lesión del cuerpo de una vértebra en un niño normalmente es una histiocitosis. Una lesión en los elementos posteriores de la vértebra en un niño o un adolescente es probable que sea un tumor primario del hueso  ( osteoma osteoide, osteoblastoma, o un quiste óseo aneurismático). Estas observaciones deben tenerse muy presentes, junto con las características radiográficas del tumor.

La zona de transición entre la lesión y el hueso huésped es una región particularmente importante para la aproximación diagnóstica en una radiografía convencional. Si la zona de transición es ancha o pobremente demarcada, sin límites claros, o si tiene una apariencia permeativa, entonces la lesión es agresiva; es decir, es un proceso rápido en que el hueso del huésped no tenía tiempo para responder a la enfermedad. En este contexto, puede indicar un tumor maligno, un tumor localmente agresivo, o una infección. Si la zona de transición es estrecha o bien demarcada, el hueso del huésped ha respondido formando nuevo hueso como reacción a la lesión y es probable que la lesión sea benigna.

De vez en cuando, las características radiográficas internas de la lesión pueden ser diagnósticas. La distinción entre la osificación y la calcificación es de importancia de diagnóstica. La osificación es la mineralización de la matriz que confiere apariencia de organización o estructura. La calcificación es la mineralización no estructurada que aparece en una radiografía convencional, como más desorganizada y densa que la osificación. Las áreas calcificadas en la matriz de una lesión, normalmente indican un proceso cartilaginoso, considerando que la osificación en la matriz de la lesión indica la formación de hueso por el tumor.


Si un tumor destruye la cortical o provoca formación periosteal de nuevo hueso (triángulo de Codman), la lesión debe ser considerada agresiva. De vez en cuando, un tumor causará expansión y adelgazamiento de la cortical sin destruirla. Este modelo se ve con los tumores benignos, como el quiste óseo aneurismático, displasias fibrosas, o encondromas óseos. Las condiciones que provocan la reacción en capas de cebolla y los sunburst son raramente suficientemente específicos para tener valor diagnóstico. En las radiografías convencionales de un tumor de hueso, el contorno de una extensión extra-ósea puede ser visible y debe hacer sospechar malignidad. El médico debe observar cuidadosamente cualquier masa del tejido blando situada en esta área, ya que la osificación o calcificación en la matriz del tumor pueden identificarse más fiablemente, que cuando este proceso se ve dificultado para la visión por estar enmascarado por el hueso huésped.

El hallazgo de un tumor que se ha levantado en la superficie de un hueso debe llevar inmediatamente a un diagnóstico de un tumor parosteal (yuxtacortical) . Estos tumores no pueden diagnosticarse sin la confirmación radiográfica de su situación del parosteal.
 

Correlación Clínico-Radiográfica

Si hay discordancia entre la clínica y la radiografía se hace necesaria la colaboración entre el cirujano ortopédico, radiólogo, y patólogo. El médico que es finalmente responsable del cuidado del paciente debe estar bien versado en las tres áreas para tratar los tumores del hueso con éxito.

El médico toma decisiones de tratamiento cruciales que llevan a varios posibles diagnósticos y abordajes terapéuticos sobre la base de datos clínicos y radiográficos, antes de que esté disponible la interpretación patológica. Si la clínica y los datos radiográficos indican que un tumor es benigno, puede elegirse como opción la observación. Si el diagnóstico más probable es de un tumor maligno, se debe recurrir a un diagnóstico más sofisticado y a una estrategia de estadiaje. Incluso la decisión para realizar una biopsia está basada en datos clínicos y radiográficos. Por consiguiente, no se puede enfatizar bastante en la importancia de estas disciplinas en la dirección de tumores del hueso.

El cirujano ortopédico debe ser consciente de otras alteraciones focales que pueden aparecer en el hueso y su interpretación en las en las radiografías convencionales. Éstos incluyen, entre otros: (1) una lesión traumática (fractura de tensión y miositis osificante); (2) una enfermedad metabólica del hueso (enfermedad de Paget y tumor pardo del hiperparatiroidismo); (3) un enfermedad circulatoria de hueso (infarto); (4) las enfermedades de la sinovial (por ejemplo, condromatosis sinovial y sinovitis villonodular pigmentada); y, el más importante, (5) la infección del hueso. Si las condiciones no neoplásicas son consideradas previamente a los tumores de hueso, podrían evitarse errores mayores en el diagnóstico.

En el diagnóstico diferencial de un tumor del hueso, se deben considerar tres categorías de diagnóstico mayores: (1) un tumor
primario benigno del hueso , (2) un tumor del hueso primario maligno, y (3) un tumor metastásico de hueso . Cada categoría mayor incluye varias subcategorías que se deben considerar para cada caso. Los tumores del hueso comunes se listan en la Tabla I. Los diagnósticos específicos se basan en una cuidadosa interpretación clínica y radiográfica. Si las conclusiones de la interpretación son que el tumor es benigno y autolimitado, la opción puede ser observación del paciente, a menos que haya riesgo de fractura patológica. Si el diagnóstico es incierto o si la lesión parece ser maligna, debe emprenderse una evaluación que llevará finalmente al diagnóstico, estadiaje, y tratamiento del tumor. El médico debe decidir entonces si el paciente debe referirse a un centro médico o a otro médico mas experimentado con los tumores del hueso. Un tumor maligno del hueso  debe tratarse por un cirujano oncólogo ortopédico. No debe realizarse una biopsia o un estadiaje si se planea remitirlo a un centro de referencia.

 

TABLA I : TUMORES COMUNES DE HUESO

Tumores primarios benignos

    *  Fibrosos/quísticos

        *  Quistes óseos aneurismáticos

        *  Tumor de células gigantes

        *  Quiste óseo unicameral

        *  Displasia fibrosa

        *  Fibroma no-osificante  

          *  Cartilaginosos

        *  Encondroma

        *  Osteocondroma

        *  Condroblastoma

        *  Fibroma Condromixoide

        *   Óseos

             *  Osteoma osteoide

             *  Osteoblastoma  

 

Tumores primarios malignos

        *  Osteosarcoma

        *  Condrosarcoma

        *  Histiocitoma fibroso maligno

        *  Adamantinoma

        *  Cordoma  

Tumores Parosteales

        *  Osteosarcoma

        *  Condroma  

Tumores de células medulares

              *  En adultos

            *  Linfoma

            *  Mieloma múltiple

            *  Plasmocitoma

              *  En niños

            *  Histiocitosis

            *  Sarcoma de Ewing  

Metástasis

        *  De mama

        *  De próstata

        *  De pulmón

        *  De riñón


 

Interpretación de Masas del Tejido Blando

 

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Evaluación clínica

Hay cuatro tipos principales de masas del tejido blando en los miembros:

  1. tumor del tejido blando maligno,

  2. tumor del tejido blando benigno,

  3. un proceso inflamatorio, y

  4. una masa traumática como miositis osificante o un aneurisma falso.

La consistencia de una masa es un indicador inexacto de su agresividad. Los tumores malignos del tejido blando más comunes son los sarcomas, que incluyen histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, fibrosarcoma, y sarcoma sinovial. La mayoría de los sarcomas del tejido blando provocan dolor ligero y pequeño trastorno del miembro. Los lipoma Intramusculares, tumor desmoide, hemangioma, y el tumor de la vaina nerviosa son los tumores benignos profundos más comunes. Todas las masas deben evaluarse con auscultación y percusión. Un aneurisma puede diagnosticarse por la auscultación de un soplo, y un signo de Tinel (una sensación de hormigueo en el extremo de distal de un miembro en la percusión de una lesión que involucra un nervio) puede significar un tumor de la vaina nerviosa. El estudio del registro de tumores en Escandinavia ha mostrado que las masas en la extremidad que son profundas y mayores de cinco centímetros de diámetro tienen una probabilidad mucho más alta de ser malignas que las masas hipodérmicas más pequeñas. Debe señalarse, sin embargo, que casi un tercio de todos los sarcomas son hipodérmicos, y que son a menudo, pequeños.

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Interpretación Radiográfica

Los estudios Radiográficos para los tumores del tejido blando no son tan útiles para el diagnóstico como para los tumores del hueso. Sin ayudas diagnósticas adicionales, las radiografías simples de masas del tejido blando normalmente muestra que son isodensos con el músculo. Las radiografías simples pueden demostrar un aumento de densidad homogénea (lipoma), calcificación, osificación, o los efectos de la presión extrínseca en el hueso adyacente.

La calcificación y osificación son resultados distintivos importantes. La calcificación vista en la miositis osificante, es debida frecuentemente a la deposición de calcio en el tejido necrótico y es distinto de la osificación vista en el osteosarcoma del tejido blando . La calcificación se ve a menudo en los tumores malignos del tejido blando , pero se ve infrecuentemente en los tumores benignos salvo los flebolitos redondeados visibles de los hemangiomas.

La evaluación clínica de una masa del tejido blando es poco fiable y, normalmente el examen radiográfico convencional no lleva a un diagnóstico. Por consiguiente, los tumores del tejido blando malignos son a menudo biopsiados por un médico que no será el responsable del cuidado posterior del paciente. Una biopsia es crucial para la dirección y cuidado de pacientes con un sarcoma del tejido blando. Las biopsias pobremente realizadas, incisiones incorrectas, y la escisión poco sistemática de una masa grande pueden tener efectos adversos considerables en la dirección local subsiguiente de tales tumores. Sin embargo, muchas masas del tejido blando de los miembros son benignas, y por esta razón el médico primario que diagnostica estas masa se encuentra con un dilema: ¿la masa probablemente benigna debe extirparse o debe enviarse el paciente para hacer estudios de estadiaje y escisión porque la lesión puede ser maligna?

Las imágenes por ultrasonidos son útiles para la evaluación de una masa del tejido blando, sobre todo si la masa es adyacente a una articulación. Con el ultrasonido, se puede documentar el tamaño y profundidad de una masa del tejido blando y muestra si es completamente quístico. Si la masa es completamente quística (sobre todo alrededor de la rodilla o cualquier articulación), si es pequeña (menos de cinco centímetros), y sobre todo si es superficial, es probablemente benigno. Si una masa tiene cinco centímetros o más de diámetro, sobre todo si es profunda y en el muslo, es probablemente un sarcoma. Sería entonces aconsejable referir al paciente a un médico experimentado o a un centro médico antes de hacer una biopsia o estudios de diagnóstico adicionales.
 


Estrategia diagnóstico para los Tumores Primarios del Hueso y del Tejido blando

La estrategia diagnóstica de la mayoría de los oncólogo ortopédicos incluye el estadiaje del tumor antes de la biopsia. La selección de las pruebas de diagnóstico y estadiaje depende de un diagnóstico diferencial que se basa en la información clínica y radiográfica. Este acercamiento sólo puede hacerse de una manera rentable si el médico puede hacer una correlación clínica y radiográfica competentemente y puede pedir las pruebas adecuadas (Algoritmo1 y Algoritmo 2).

Las ventajas diagnósticas y terapéuticas de este abordaje son dobles.

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Primero, la evaluación adecuada en la pre-biopsia puede proporcionar la información sobre un tumor que substancialmente afecta el diagnóstico diferencial pre-biopsia. Un cambio en el diagnóstico a estas alturas puede resultar también en una mejor correlación clínica, radiográfica y patológica, manteniendo una fundamentación más sólida para el último diagnóstico.

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Segundo, las herramientas de diagnóstico y estadiaje para la demostración de la magnitud local del tumor son mucho menos útiles después de una biopsia que antes de ella. La gammagrafía del esqueleto, tomografía axial computadorizada y la resonancia magnética tienen una capacidad limitada de mostrar la magnitud de la enfermedad local después de una biopsia. Así, puesto que estas pruebas pueden ser cruciales en la dirección operativa de tumores primarios, es necesario aumentar al máximo su utilidad realizándolos previamente a la biopsia.

Pruebas de diagnóstico y estadiaje  

Los siguientes tipos básicos de información sobre los tumores músculo-esqueléticos necesitan ser obtenidos antes del tratamiento:

  1. diagnóstico patológico,

  2. magnitud local del tumor, y

  3. magnitud de extensión a distancia del tumor.

El primero se obtiene por la biopsia y los dos últimos, por el estadiaje clínico. Para el tratamiento de la mayoría de los tumores músculo-esqueléticos en las extremidades, el cirujano necesita saber la extensión intraósea y extraósea (tejido blando), la magnitud del tumor y si el tumor tiene metástasis, porque el tratamiento del tumor primario puede modificarse si hay diseminación de la enfermedad. Las pruebas de imagen que se describirán pueden tener valor diagnóstico o de estadiaje, o ambos. Es crucial saber la magnitud intraósea de un tumor del hueso si el hueso de origen a de ser resecado operativamente. También necesita ser delimitada la magnitud del tejido blando de un tumor maligno para que el cirujano pueda determinar si es posible la preservación del miembro. Además, el cirujano necesita saber la situación de estructuras neurovasculares vitales, para que puedan protegerse cuando hay extensión al tejido blando. Si hay diseminación de la enfermedad, puede modificarse el tratamiento local del tumor.

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Magnitud local del Tumor

   
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Radiografía convencional

Las radiografías convencionales dan una información bastante exacta sobre la magnitud intraósea de un tumor del hueso, excepto cuando la zona de transición es borrosa. Ese hallazgo hace difícil la determinación de la magnitud medular del tumor. Una radiografía convencional también puede delinear destrucción de la cortical y la respuesta del periostio al hueso nuevo en los tumores agresivos. Las radiografías convencionales, sin embargo, le dan poca información al cirujano sobre los tumores del tejido blando, y no delimitan exactamente la extensión del tejido blando de tumores del hueso.

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Ultrasonidos

Como se ha dicho previamente, pueden utilizarse para determinar el tamaño y profundidad de una masa del tejido blando y si es sólido o quístico. Esta información es útil para la predicción de si una masa del tejido blando es benigna o maligna. Los ultrasonidos no tienen ningún papel en la evaluación de tumores del hueso.

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Gammagrafía de tumores del hueso:

 La gammagrafía de esqueleto es una herramienta sensible pero no específica para el diagnóstico y estadiaje de tumores del hueso. La gammagrafía con difosfonatos de tecnecio-99m es la prueba más sensible y rentable para el descubrimiento de metástasis del hueso de los carcinomas. La gammagrafía del hueso es más sensible que la radiografía convencional para la mayoría de los tumores metastásicos de hueso; su sensibilidad está reducida, sin embargo, en los pacientes con mieloma múltiple e histiocitosis X. Un rastreo óseo normal sugiere fuertemente que un tumor primario del hueso es benigno; sin embargo, los rastreos óseos anormales no son muy útiles para distinguir los tumores primarios benignos de los malignos. El rastreo óseo no define fiablemente la magnitud intraósea de los tumores malignos primarios de hueso, en parte debido a la resolución pobre y en parte, y más importante, porque la intensidad gammagráfica aumenta en el hueso inmediato como resultado del flujo de sangre aumentada.
La gammagrafía del hueso es de valor cuando revela sitios adicionales de envolvimiento por tumores benignos del hueso que afectan más de un hueso, como la displasia fibrosa, exostosis múltiple hereditaria, encondroma, hemangioma, e histiocitosis. Las gammagrafías con citrato de galio son más exactas que las gammagrafías con difosfonatos de tecnecio-99m para la demostración de una neoplasia maligna primaria del hueso. Si una gammagrafía con galio de un tumor primario del hueso es normal, es probable que el tumor sea benigno. El rastreo con galio puede delimitar la magnitud intraósea local de un tumor primario del hueso más claramente que la gammagrafía ósea porque el aumento del flujo de sangre lleva a un aumento menor en la intensidad de captación en el hueso inmediato comparado con el que se ve en el examen con tecnecio. En la actualidad, debido a la calidad extraordinaria de la TAC y la resonancia magnética, la gammagrafía con citrato de galio no se usa rutinariamente para los tumores primarios de hueso.

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Gammagrafía de masas del tejido blando:

Los rastreos óseos también son útiles para el estadiaje clínico inicial de los tumores primarios malignos del tejido blando, porque proporcionan información sobre la presencia de metástasis del hueso. La gammagrafía del hueso tiene valor limitado para el diagnóstico y estadiaje local de los tumores del tejido blando. Si un tumor maligno del tejido blando es vascular, la propia masa puede exhibir un aumento difuso en la intensidad de la gammagrafía. El hueso que está debajo de una neoplasia del tejido blando puede mostrar intensidad aumentada de la gammagrafía si el tumor involucra el hueso o ha causado una respuesta del periostio. Tal implicación no podría ser visible en las radiografías convencionales. Las gammagrafías con galio pueden ser una ayuda diagnóstica para los tumores del tejido blando. Muchos sarcomas del tejido blando provocan aumento de la actividad en las gammagrafías con galio, considerando que, normalmente, los tumores benignos no inflamatorios parecen normales. Casi siempre se aumenta la intensidad de la gammagrafía en los sitios de infección en los huesos y los tejidos blandos. Las imágenes con Galio pueden demostrar metástasis no pulmonares de sarcomas del tejido blando que no se reconocen en los estudios rutinarios de estadiaje y el examen físico. Sin embargo, la imagen de resonancia magnética y los TAC son más eficaces que las imágenes de citrato de galio para la valoración de la magnitud anatómica local de un tumor músculo-esquelético.

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Tomografía convencional:

La tomografía convencional ya no es considerada muy útil en la evaluación de tumores del hueso debido a la superioridad de la tomografía computadorizada y la resonancia magnética.

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Angiografía periférica:

La angiografía periférica puede ser útil, en alguna ocasión, para la identificación de un aneurisma falso o una malformación arteriovenosa. Sin embargo, el papel primario de la angiografía está en la determinación de la relación de un tumor con las estructuras vasculares. Con la angiografía se pueden hacer la embolización arterial de tumores pelvianos y axiales (lesiones especialmente muy vasculares, como carcinoma de células renales o los quistes óseos aneurismáticos) o la inyección arterial de drogas citotóxicas.

Como la tomografía computadorizada y la resonancia magnética proporcionan una información notablemente superior acerca de la relación de tumores a las estructuras vasculares, son los métodos de elección para la imagen de extensión extraósea e intraósea de los tumores del hueso y tejidos blandos.

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Tomografía computadorizada de tumores del hueso:

La TAC refuerza la capacidad del cirujano de no sólo evaluar la magnitud sino también la composición de un foco anormal en el hueso. Es una herramienta excelente de imagen para la magnitud local de los tumores del hueso y del tejido blando. Además, puede indicar con precisión la magnitud intraósea de un tumor primario del hueso. Debido a que muestra la mineralización, la tomografía computadorizada es superior a la imagen de resonancia magnética para la visualización o descubrimiento de destrucción cortical sutil, fractura sutil, y calcificación u osificación. Así, la tomografía computadorizada es a menudo de importancia diagnóstica en el descubrimiento de calcificaciones punteadas en las lesiones del cartílago o de un margen delgado de hueso reactivo que rodea un quiste aneurismático de hueso.

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Tomografía computadorizada de masas del tejido blando:

Normalmente la TAC de una masa del tejido blando se muestra, a menudo, como una masa isodensa, heterogénea que es similar al músculo, un hallazgo que no es de valor para el diagnóstico. La tomografía computadorizada es útil, sin embargo, para el descubrimiento de masas del tejido blando y para la determinación de su tamaño y su relación a las estructuras anatómicas adyacentes. Una masa con una densidad alta, homogénea es probable que sea un lipoma y una con una densidad alta heterogénea, un liposarcoma. La mineralización de una masa, así como la invasión cortical extrínseca, puede visualizarse mejor en la tomografía computadorizada que en las radiografías simples o las imágenes de resonancia magnética. Sin embargo, no pueden usarse la TAC para la diferenciación fiable entre un tumor maligno y un tumor benigno del tejido blando en un miembro. Para los tumores del tejido blando, la imagen de resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada como herramienta de diagnóstico.

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Resonancia magnética de tumores del hueso:

La imagen de resonancia magnética es un método excelente para el examen del sistema músculo-esquelético. Las imágenes axiales así como las coronales y sagitales muestran muchos rasgos de las articulaciones, ligamentos, nervios, arterias, y fisis. En la evaluación de tumores benignos o malignos de hueso, la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la visualización o descubrimiento extraósea y extensión intraósea, implicación de la articulación, skip metástasis, y extensión epifisaria. En la presencia de prótesis de metal, hay menos degradación de las imágenes de resonancia magnética que en la tomografía computadorizada, y así la de resonancia magnética permite supervisar la repetición del tumor. La resonancia magnética es quizás demasiado sensible, en mostrar un signo anormal cuando hay edema. No es exacto para distinguir entre los tumores malignos y benignos del hueso. De hecho, ni la tomografía computadorizada ni la resonancia magnética ayuda al médico ha hacer un diagnóstico exacto tanto como lo hace la radiografía convencional. Debido a la baja señal que emana de la corteza, las imágenes de resonancia magnética no pueden delimitar fracturas o destrucción cortical con tanta precisión como lo hace la tomografía computadorizada. Además, las señales de las regiones con mineralización son bajos y esto hace que la visualización de la calcificación de la matriz en los tumores óseos o cartilaginosos productores de hueso más difícil.

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Resonancia magnética de masas del tejido blando:

Debido al superior contraste de la imagen la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la demostración del tamaño y magnitud de tumores del tejido blando y sus relaciones al hueso, nervios, y vasos sanguíneos debido a la capacidad de proporcionar imágenes sagitales y coronales. La destrucción de la cortical del hueso por una sarcoma del tejido blando, se ve mejor, sin embargo, con la tomografía computadorizada. La imagen de resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada para la definición de la relación anatómica de masas del tejido blando en los miembros, pero no es fiable para la diferenciación de las masas malignas de las benignas y sólo puede distinguir fiablemente tumores que están compuestos de grasa de aquellos que no lo están. Los tumores de Lipogénicos producen señales más altos cuando se les compara con el músculo en las imágenes ponderadas T1 y T2; otros tumores benignos o malignos muestran señales ponderadas bajas e T1 y altas en T2. Es probable que los tumores malignos, en contraste con los tumores benignos, aparezcan como masas heterogéneas en los dos secuencias, y a menudo el edema (con una señal alta) se ve como rodea la masa en las imágenes T2-pesadas; sin embargo, esta generalización tiene demasiadas excepciones para ser fiable para los propósitos clínicos. Inicialmente, se pensó que los tumores desmoides tienen señales bajas en T1 y T2, pero la evaluación de una reciente serie, más extensa ha mostrado que estos tumores parecen a menudo similares a otros tumores del tejido blando benignos y malignos ante las imágenes de resonancia magnética. Debido intrínsecamente superior contraste de las imágenes de resonancia magnética, esta técnica es preferible a la tomografía computadorizada para la delimitación de masas del tejido blando y tumores del hueso con extensión del tejido blando al músculo, vasos, nervios, grasa, hueso, y articulaciones. Ahora hay poca o ninguna necesidad para la angiografía para la delimitación de la anatomía vascular. La imagen de resonancia magnética no muestra la mineralización en estas masas, ni indica la corrosión cortical por una masa extensa del tejido blando. Sin embargo, es superior a la tomografía computadorizada para la demostración de la relación de una masa del tejido blando a la corteza de un hueso. En todos los estudios de tumores del tejido blando, la resonancia magnética es igual o superior a la tomografía computadorizada con respecto a la calidad de la imagen, el descubrimiento del tumor, y claridad de los límites del tumor en la imagen.

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Resonancia magnética versus tomografía computadorizada:

En resumen, debido a la calidad extraordinaria de las imágenes de resonancia magnética, la técnica es excelente para la delimitación de cualquier extensión al tejido blando de los tumores del hueso, y parece ser más útil que la tomografía para los tumores malignos del hueso cuando la delimitación anatómica es de importancia primaria. La tomografía computadorizada todavía aparece tener ventajas sobre resonancia magnética para la demostración de tumores benignos del hueso y de tumores malignos del hueso que son completamente intraóseos. Para la evaluación de tumores del tejido blando, la resonancia magnética es superior a la tomografía computadorizada en casi todos los aspectos, y debe reemplazar a la tomografía computadorizada como el método de opción cuando se desea información sobre la anatomía de una masa. En las investigaciones futuras, la resonancia magnética podrá usarse para los diagnósticos específicos y para la predicción y definición de la respuesta a la quimioterapia y radioterapia.

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Metástasis de los ganglios linfáticos

Las metástasis de los ganglios linfáticos son raras en los pacientes con tumor maligno primario del hueso y en aquellos con sarcoma del tejido blando primario, excepto el rabdomiosarcoma de la niñez, sarcoma epiteloide, o sarcoma sinovial. Sin embargo, la prevalencia verdadera de metástasis ganglionares regionales incluso de éstos tipos de tumor en el momento del manejo inicial es desconocido. Mucha de la información disponible indica un predominio aumentado de implicación de los ganglios linfáticos por esos tumores, pero los datos provienen de series grandes que contienen muchos datos de autopsias o de serie quirúrgicas que no incluyen un análisis randomizado de los ganglios linfáticos regionales.

No está claro si, incluso en la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, la disección de los ganglios linfáticos tiene algún valor terapéutico. No hay ninguna duda sin embargo, que la presencia de sarcoma en los ganglios linfáticos regionales es un signo de mal pronóstico malo. La linfangiografía no ha demostrado ser un método específico o sensible para el descubrimiento de metástasis de ganglios linfáticos regionales en los sarcomas primarios del miembro. Los resultados falso-positivos en los ganglios linfáticos regionales inguinales y femorales son comunes. El examen físico sigue siendo el método más fiable para evaluar la implicación de los ganglios linfáticos en el fosa antecubital, axila, fosa poplítea, e ingle. La tomografía computadorizada del mediastino, el abdomen, y la pelvis es una manera excelente de buscar los ganglios linfáticos regionales patológicos en estas localizaciones.

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Enfermedad diseminada

El pulmón es el sitio más común de enfermedad diseminada causado por tumores primarios malignos del tejido blando y del hueso. El hueso, el segundo más sitio frecuente, la esperanza de vida de los pacientes con una neoplasia primaria está aumentada y el curso de la enfermedad se modifica por la quimioterapia multidroga agresiva. El valor de la gammagrafía con difosfonato de tecnecio-99m en el descubrimiento de metástasis del hueso se ha discutido previamente.

Los métodos de descubrimiento de metástasis pulmonares han sufrido una gran evolución. Pueden descubrirse las lesiones más prontamente con el tomografías convencional que es posible con la radiografía convencional biplano del tórax. Los TAC, a su vez, pueden mostrar más lesiones que la tomografía convencional, sobre todo si las lesiones se localizan en la periferia de los pulmones. Sin embargo, la tomografía computadorizada es tan sensible que, en muchos casos, se encuentran las lesiones que en la toracotomía se descubre que son inflamatorias en lugar de neoplásicas.  


Estrategia diagnóstica de las Metástasis Esqueléticas de Origen Desconocido

El esqueleto es un sitio común de metástasis de varios carcinomas viscerales. En 3 a 4 por ciento de todos los pacientes con enfermedad metastásica, el sitio primario es desconocido, y 10 a 15 por ciento de estos pacientes tiene implicación del esqueleto. En los pacientes mayores de cuarenta años que tienen una lesión del hueso sintomática, destructiva, frecuentemente el diagnóstico es, en la mayoría de los casos, de metástasis esquelética de origen desconocido. Como la búsqueda del carcinoma primario es a menudo tarea del cirujano ortopédico, se necesita un acercamiento racional a este desafiante problema clínico.

Si la lesión, que normalmente se localiza en el esqueleto axial o en la porción proximal de la parte apendicular del esqueleto, muestra una zona ancha de transición en una radiografía convencional, está indicada una búsqueda del sitio primario. Antes de la biopsia, el médico debe diseñar una evaluación diagnóstica y estadiaje con el fin de (1) confirmar la impresión de que la lesión es una metástasis; (2) encontrar otro sitio para la biopsia menos arriesgado; y (3) el hallazgo del sitio del tumor primario. La mayoría de las neoplasias primarias malignas que normalmente diseminan en el hueso son carcinomas de mama y próstata. Sin embargo, cuando el carcinoma primario es desconocido, normalmente se localiza en el riñón o pulmón. Además, es necesario una criba para el mieloma múltiple.

Cuando se sospecha un tumor metastásico de hueso en un paciente en quien la situación del tumor primario es desconocida, la estrategia de diagnóstico consiste en una toma de una historia médica, el examen físico, el análisis del laboratorio rutinario, la radiografía simple del hueso afecto y tórax, la gammagrafía ósea con fosfonato de tecnecio 99m- de todo el cuerpo, y una tomografía computadorizada de tórax y abdomen (Algoritmo1).

El examen físico de la mama, tiroides, y próstata debe realizarse junto con las pruebas simples de laboratorio, incluso análisis de heces (tracto gastrointestinal), el antígeno prostático-específico (próstata), uroanálisis ( riñón), y las pruebas de la función tiroidea, así como la electroforesis de las proteínas del suero (mieloma múltiple). Otras pruebas, incluyendo un recuento completo de sangre y determinaciones de calcio en suero y las fosfatasas alcalinas, puede mostrar algunas anormalidades no específicas relacionadas con la enfermedad metastásica. La radiografía convencional y los TAC torácicos identifican los carcinomas pulmonares primarios. Los TAC abdominales pueden identificar carcinomas del riñón y carcinomas de los órganos gastrointestinales, como el hígado.

La mama es un sitio raro de malignidad primaria cuando el paciente tiene una metástasis de esqueleto de origen incierto. Por consiguiente, la mamografía no es una parte útil de la estrategia de diagnóstico a menos que se identifique alguna anormalidad en la historia y el examen físico. La mamografía debe ser considerada como una prueba de diagnóstico adicional para mujeres en quienes la malignidad primaria permanece desconocida después de que se haya completado toda la estrategia diagnóstico.

Un rastreo óseo puede usarse para la visualización y confirmación de sitios adicionales de implicación ósea para todos los tipos de tumores metastásicos, excepto el mieloma múltiple. Si se descubren otros sitios de implicación, se asegurará el diagnóstico de enfermedad metastásica del hueso y puede encontrarse el sitio más apropiado para la biopsia. Si el rastreo óseo no muestra otras anormalidades óseas y si el resto de la evaluación descrita para las metástasis revela resultados normales, entonces debe ser considerada la posibilidad de un tumor primario del hueso. Si a pesar de todo no se llega todavía a  un diagnóstico, se indica una biopsia del sitio afectado. Aun cuando se haya realizado una biopsia, sin embargo, el sitio primario puede no encontrarse, sobre todo cuando el diagnóstico patológico es el adenocarcinoma.

Usando la estrategia de diagnóstico descrita, se puede identificar el carcinoma primario en 85 por ciento de pacientes. Esta estrategia de diagnóstico tuvo más éxito que las estrategias informadas en los estudios anteriores. La única diferencia entre esta estrategia y los métodos descritos en los informes anteriores era la utilización aumentada de tomografía computadorizada. Con la tomografía computadorizada, se pueden identificar tumores primarios que no se habrían identificado con las otras modalidades de diagnóstico, y los tumores primarios sospechosos son inveterados en muchos pacientes.

Como la mayoría de los pacientes en quienes el sitio de la lesión primaria es desconocido tiene una esperanza de vida corta, puede parecer apropiado limitar las costosas pruebas de estadiaje y proceder directamente a la biopsia para empezar la búsqueda de una malignidad oculta. Hay seis razones sin embargo, para no hacerlo. Primero, la lesión puede ser una sarcoma del hueso; en ese caso, una biopsia planeada incorrectamente comprometerá la obtención de imágenes de buena calidad de la lesión del hueso y la planificación de un procedimiento miembro-económico. Segundo, el resto de la evaluación puede identificar otra lesión, en la que la biopsia podría ser técnicamente más fácil y más segura para el paciente. Tercero, las metástasis de células renales pueden ser muy vasculares, y es útil saber, antes de la biopsia, que es probable que una lesión del hueso sea de origen renal. Esto le permite al cirujano considerar la embolización en la pre-biopsia o el uso de una biopsia con aguja. Cuarto, en el caso de mieloma múltiple, puede evitarse una biopsia innecesaria si se lleva a cabo una evaluación apropiada. Quinta, que la biopsia sola normalmente no nos da el origen de la lesión primaria oculta. Por último, el cirujano y patólogo estarán más seguros con el diagnóstico histológico basado en la sección congelada que si se identifica un sitio maligno primario antes de realizar una biopsia. Esto permitirá llevar a cabo la fijación interior de fracturas inminentes en el momento de la biopsia, y eliminará la necesidad de una segunda intervención después de obtener un último diagnóstico histopatológico.