... Enclavado Endomedular ...
-
Enclavado endomedular profiláctico para las metástasis femorales
-
Técnica del enclavado intramedular para las fracturas de la diáfisis femoral
-
Técnica del enclavado intramedular para las fracturas de la diáfisis humeral
Enclavado
endomedular
profiláctico
para
las
metástasis
femorales
Discusión
Debe considerarse cuando las radiografías muestran más del 50% de pérdida del diámetro de la diáfisis en cualquier proyección.
El
riesgo
de
fractura patológica
es
bajo
para
lesiones
que
involucran
50%
del
diámetro
de
la
diáfisis. (asumiendo
que
el
paciente
solo
soporte
su
propio
peso),
pero
se
eleva
dramáticamente
Premisas
Previamente
al
enclavado
endomedular
para
el
fractura
patológica
pendiente,
es
necesario
asegurarse
que
la
lesión
en
cuestión
es
de
hecho
un
carcinoma
en
lugar
de
un
sarcoma
(tal
Hay casos anecdóticos de pacientes que se pensaba que habían sido tratados adecuadamente para un carcinoma, y posteriormente se descubrió que tenían una lesión medular femoral.
 |
Se asumió que esta lesión era un carcinoma metastático y se estabilizó con un clavo y posteriormente se determinó que la lesión era una sarcoma. |
|
El
término
"metástasis
de
sarcomatosa miliar"
se
ha
dado
en
casos
en
que
se
ha
puesto
un
clavo
endomedular
en
un
sarcoma
femoral
(el
pulmón
se
llena
con
innumerables
metástasis
sarcomatosas)
|
|
La
avulsión
del
trocánter
menor
no
es
una
presentación
rara
de
enfermedad
metastásica de
hueso,
pero
también
se
ha
descrito
como
indicador
inicial
|
Gammagrafía
La gammagrafía demuestra lesiones metastáticas adicionales, y lesiones que no se vieron en las radiografías simples.
Si
se
planea
la
fijación
quirúrgica
de
un
fractura
pendientes
de
la
diáfisis
femoral,
es
útil
saber
si
hay implicación metastásica
concomitante
del
fémur
proximal
o
del
distal.
Profilaxis contra la embolia grasa
Los
pacientes
con
carcinoma
pulmonar
o
con
metástasis
significativas
en
los
pulmones
pueden
ser
especialmente
sensibles
al
síndrome
de
la
embolia
grasa.
Los
esteroides
preoperatorios
son
útiles
para
la
profilaxis.
Se
usa
la
hidrocortisona
a
dosis
de100
mg.
IV
cada
6
hrs.
que
se
empiezan
la
tarde
antes
de
la
intervención.
Descarga del canal
El canal femoral se desfoga más eficazmente insertando un clavo femoral canulado sin aguja guía. Se comprueba que la descarga femoral es efectiva cuando el contenido medular es empujado fuera del extremo proximal del clavo, cuando este es introducido hacia adelante.
Previamente a la inserción del clavo IM, se debe tener en cuanta la descarga del contenido del canal para evitar el síndrome de la embolia grasa.
Haga
una
incisión
en
la
unión
metáfiso-diafisaria
distal
y
penetre
hasta
el
hueso.
Inserte una pequeña porción de un taladro canulado de 4.0 mm en un alambre guía en el canal medular.
Técnica del enclavado intramedular para las fracturas de la diáfisis femoral
- Posición
- Reducción de Fractura:
- Fractura Proximal
- Fractura Distal;
- Alineación rotatoria:
- Una posición lateral verdadera define el plano de versión;
- el eje del epicóndilo es rotado intenamente20º (para los 20º de anteversión)
- la reducción aceptable incluye 8º de varus, 15º de valgus, una malrotación interna de 15º y malrotación externa de 20º.
- Incisión quirúrgica:
 |
 |
 |
- Situación del Punto de Entrada de Canal:
- el agujero se localiza justamente medial al trocánter mayor en el fosa del piriforme;
- un asistente aduce el fragmento proximal (para exponer bien el piriforme)
- use el punzón en lugar del Steinmann para fijar la entrada inicial de la aguja:
- la entrada de la aguja de Steinmann puede frustrarse por un trocánter prominente;
- típicamente, debe dejar caer aproximadamente 20º la mano y posicione el punzón contra el punto dorsal;
- a continuación inserte la aguja guía por el canal, y use el punzón para dirigir la aguja guía centralmente por el canal medular (evitando la corteza medial)
 |
 |
 |
 |
 |
- Fresado Intramedular
- Determinación de la longitud de la Pierna / clavo:
- la longitud del clavo apropiada es determinada intraoperatoriamente por la medida directa de profundidad de la inserción de la aguja guía;
- Fractura no conminuta:
- con las fractura no conminutas se supone que la discrepancia de longitud de pierna no es un problema, y por consiguiente es importante aumentar al máximo la oposición de la fractura;
- una vez el clavo pasa por el sitio de fractura, cesa la tracción y se aplica compresión de los fragmentos (empujando de distal a proximal), mientras el clavo se conducido distalmente;
- Fractura conminuta:
- Si hay una marcada conminución, mida el lado ileso con clavos de longitud conocida bajo el intensificador de imagen, y entonces ajustar la tracción en el lado lesionado para encajar esta longitud del clavo predeterminada ;
- una vez ha sido determinada la longitud apropiada de la pierna, es importante cuadrar con la longitud del clavo medido, antes de acabar de comprimir la fractura ya que puede llevar a terminar acortando el sitio de fractura;
- el clavo se introduce en el fragmento distal a la profundidad apropiada y entonces se insertan los tornillos acerrojados distales;
- la tracción se aplica mientras se está introducido el clavo con golpes de martillo hasta que la parte proximal del clavo alcanza el trocánter mayor;
- Inserción del clavo a través del canal medular
- La aguja guía se introduce hasta el foco de fractura. En este momento se realiza tracción y se manipula manualmente el foco de fractura para que la aguja lo atraviese.
- En este momento se intenta la alineación rotatoria del miembro.
- la inserción de la aguja en el sitio del fractura puede ayudar a conseguir la reducción.
- una vez la aguja atraviesa por la fractura, suelte la tracción y aplique compresión manual desde la parte distal.
- logre la alineación rotatoria; (después, no ruede el fragmento distal);
- cuando la aguja está en el fragmento distal, es importante movilizar lateralmente o medialmente para evitar deformidad varus o valgus del sitio del fractura;
 |
 |
 |
- Acerrojado distal
- puede realizarse anterior al proximal;
- es importante no rotar la pierna para no obtener una deformidad en malrotación;
- Alineación de la fractura y compresión:
- liberación de la tracción;
- asegure que la rodilla y el pie está en la alineación rotatoria apropiada;
- manualmente comprima el fragmento distal al fragmento proximal;
- Acerrojado proximal
- suavemente golpee el trocánter ensamblando a la superficie de la cortical pero no lo penetre)
- Cuidados postoperatorios:
- generalmente los pacientes se mantienen en descarga o con carga parcial que depende de la estabilidad de la fractura;
- Complicaciones de los clavos IM:
- síndrome compartimental del muslo
- infección de los clavos
- necrosis avascular
- no unión
Enclavado endomedular de las fracturas de la diáfisis humeral
 |
- Discusión:
Generalmente
el
tratamiento
no
quirúrgico
es
insuficiente
para
las
fracturas
patológicas.
La radioterapia
es
de
beneficio
inconstante.
Cuando
se
realiza
el
enclavando
IM,
siempre
se
debe
usar
una
técnica
cerrada
(a
menos
que
se
requiere
la
biopsia
abierta
),
para
que
pueda
empezarse
tempranamente
la
radioterapia
postoperatoria
(en
la
primera
o
segunda
semana).
Se
considera
una
reducción
inaceptable
cuando
el
miembro
superior
presenta
hasta
10-20º
de
angulación
anterior
y
10-30º
de
varo,
y
2
centímetros
de
acortamiento.
-
El
enclavado
anterógrado
ha
sido
el
método
tradicional
de
enclavado
endomedular
en
las
fracturas
de
humero.
-
El enclavado
anterógrado
puede
preferirse
al
retrogrado
para
la
fractura
de la diáfisis
proximal
ya
que
la
consecución de una
longitud
del
clavo perfecta no
es
necesaria
y
porque
la
fijación
proximal
es
más fuerte.
-
las
desventajas
incluyen
posibilidad
de no-unión,
la
parálisis iatrogénica del nervio,
y el daño
del músculo.
- recordar
que
para
insertar
un clavo IM anterógrado,
se
traumatizan
varios músculos;
éstos
incluyen
el
manguito
de
los
músculos
rotadores
(para
la
inserción
del
clavo),
el
deltoides
(para
el
encerrojado
proximal
-
qué
también
podría
dañar
el
nervio
axilar),
y
el bíceps/braquial
(para el acerrojado distal). La
longitud
total
de
todo
las
incisiones
(el
sitio
de
la
entrada,
el acerrojado proximal y
el
distal)
puede
terminar
siendo comprable
a
la
longitud
de
la
incisión necesaria
para
una placa de 8 agujeros;
Posición del paciente:
Posición supina, con inclinación de 30-40
grados, con un apoyo bajo la escápula. Considere la rotación de la mesa 180 grados, para poner la cabeza en los "pies" de la
mesa. El aparato de rayos debe ponerse en el lado opuesto de la mesa, y perpendicular a
ella. Asegurase una buena proyección AP y axilar.
Incisión:
- incisión del deltoides, la incisión del manguito de los rotadores;
- el supraespinoso se corta en línea con sus fibras, justo posterior a la
tuberosidad bicipital;
- Localización del agujero de entrada:
- la situación del agujero de entrada está sujeto a debate;
- el acceso lineal al canal intramedular humeral sólo es posible por un portal hecho en el sulcus entre la tuberosidad mayor y la superficie articular;
- algunos defienden que debe ser posterior a la tuberosidad mayor;
- otros mantienen que debe ser lateral o medio a ella;
 |
 |
 |
 |
 |
 |
- Reducción de la
fractura:
- previamente al acerrojado distal, hay que estar seguros que hay compresión del sitio de fractura óptima y alineación rotatoria óptima;
- acerrojado distal:
- los tornillos pueden tener una dirección AP o medio-lateral;
- en la dirección AP de los tornillos la incisión se hace lateral al tendón del bíceps;
- recuerda que la superficie cortical anterior sobre la fosa del
olécranon es especialmente dura, y puede necesitar de la ayude de un clavo de Steinmann
pequeño (antes de taladrar) y puede ser necesario taladrar previamente hueso para atornillar la inserción (sobre todo si se usan los tornillos
de titanio);
- en caso de dirección lateral de los tornillos, se hace una incisión generosa
de 5 centímetros para asegurar que no se dañará el nervio radial ;
- Cierre de la herida:
- considere la reparación del manguito de los músculos rotadores,
como se realizaría con una rotura del manguito.
- Enclavado IM retrógrado:
Pseudoartrosis del húmero
- en algunos casos, puede tratarse con enclavado IM;
- debe tenerse cuidado para no equivocar un pseudoartrosis con una no
unión hipertrófica simple;
- el tratamiento de la pseudoartrosis requiere resección completa del tejido
sinovial, y un clavo IM cerrado no le basta;
- el rastreo óseo es útil en el diagnóstico de pseudoartrosis que aparece como una hendidura fría entre los extremos calientes;
- si los extremos del hueso aparecen avasculares, es necesario un injerto
óseo;
- Complicaciones:
- pérdida de movimiento del hombro:
- puede ocurrir en 1/3 de pacientes con enclavado anterógrado;
- puede ser una consecuencia de violar el manguito del músculo rotatorio
en el sitio de la inserción;
- incluso una prominencia ligera del clavo IM puede causó la pérdida
de movimiento del hombro;
- no-unión:
- la no unión de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse mejor con placas e injerto óseo mejor que con el recambio del clavo intramedular e injerto.
- en este ejemplo, una fractura de diáfisis de humeral trató con un
clavo con resultado de no unión.
