... Enclavado Endomedular ...


Enclavado endomedular profiláctico para las metástasis femorales  

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Discusión

Debe considerarse cuando las radiografías muestran más del 50% de pérdida del diámetro de la diáfisis en cualquier proyección.

El riesgo de fractura patológica es bajo para lesiones que involucran 50% del diámetro de la diáfisis. (asumiendo que el paciente solo soporte su propio peso), pero se eleva dramáticamente después de que la lesión afecta más del 75% del diámetro de la diáfisis;

Premisas

Previamente al enclavado endomedular para el fractura patológica pendiente, es necesario asegurarse que la lesión en cuestión es de hecho un carcinoma en lugar de un sarcoma (tal como el condrosarcoma) qué tiene consecuencias desastrosas si un clavo lo atraviesa.

Hay casos anecdóticos de pacientes que se pensaba que habían sido tratados adecuadamente para un carcinoma, y posteriormente se descubrió que tenían una lesión medular femoral. 

Se asumió que esta lesión era un carcinoma metastático y se estabilizó con un clavo y posteriormente se determinó que la lesión era una sarcoma.
El término "metástasis de sarcomatosa miliar" se ha dado en casos en que se ha puesto  un clavo endomedular en un  sarcoma femoral (el pulmón se llena con innumerables metástasis sarcomatosas)
La avulsión del trocánter menor no es una presentación rara de enfermedad metastásica de hueso, pero también se ha descrito como indicador inicial de condrosarcoma.

 

Gammagrafía

La gammagrafía demuestra lesiones metastáticas adicionales, y lesiones que no se vieron en las radiografías simples.

Si se planea la fijación quirúrgica de un fractura pendientes de la diáfisis femoral, es útil saber si hay implicación metastásica concomitante del  fémur proximal o del distal.

Profilaxis contra la embolia grasa

Los pacientes con carcinoma pulmonar o con metástasis significativas en los pulmones pueden ser especialmente sensibles al síndrome de la embolia grasa.

Los esteroides preoperatorios son útiles para la profilaxis. Se usa la hidrocortisona a dosis de100 mg. IV cada 6 hrs. que se empiezan la tarde antes de la intervención.

Descarga del canal

El canal femoral se desfoga más eficazmente insertando un clavo femoral canulado  sin aguja guía. Se comprueba que  la descarga femoral es efectiva cuando el contenido medular es empujado fuera del extremo proximal del clavo, cuando  este es introducido hacia adelante.

Previamente a la inserción del clavo IM, se debe tener en cuanta la descarga del contenido del canal para evitar el síndrome de la embolia grasa.

Haga una incisión en la unión  metáfiso-diafisaria distal y penetre hasta el hueso.

Inserte una pequeña porción de un taladro canulado de 4.0 mm  en un alambre guía en el canal medular. 


Técnica del enclavado intramedular para las fracturas de la diáfisis femoral   

- Posición 

      - Reducción de Fractura: 

            - Fractura Proximal 

            - Fractura Distal; 

      - Alineación rotatoria: 

            - Una posición lateral verdadera define el plano de versión; 

            - el eje del epicóndilo es rotado intenamente20º (para los 20º de anteversión) 

            - la reducción aceptable incluye 8º de varus, 15º de valgus, una malrotación interna de 15º y malrotación externa de 20º.   

- Incisión quirúrgica:          

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- Situación del Punto de Entrada de Canal: 

      - el agujero se localiza justamente medial al trocánter mayor en el fosa del piriforme; 

      -  un asistente aduce el fragmento proximal (para exponer bien el piriforme) 

      - use el punzón en lugar del Steinmann para fijar la entrada inicial de la aguja: 

            - la entrada de la aguja de Steinmann puede frustrarse por un trocánter prominente; 

            - típicamente, debe dejar caer aproximadamente 20º la mano y posicione el punzón contra el punto dorsal; 

      - a continuación inserte la aguja guía por el canal, y use el punzón para dirigir la aguja guía centralmente por el canal medular (evitando la corteza medial)                   

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- Fresado Intramedular        

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- Determinación de la longitud  de la Pierna / clavo: 

     - la longitud del clavo apropiada es determinada intraoperatoriamente por la medida directa de profundidad de la inserción de la aguja guía; 

     - Fractura  no conminuta: 

             - con las fractura no conminutas se supone que la discrepancia de longitud de pierna no es un problema, y por consiguiente es importante aumentar al máximo la oposición de la fractura; 

             - una vez el clavo  pasa por el sitio de fractura, cesa la tracción y se aplica compresión de los fragmentos (empujando de distal a proximal), mientras el clavo se conducido distalmente; 

     - Fractura conminuta: 

             - Si hay una marcada conminución, mida el lado ileso con clavos de longitud conocida bajo el intensificador de imagen, y entonces ajustar la tracción en el lado lesionado para encajar esta longitud del clavo predeterminada ; 

             - una vez ha sido determinada la longitud apropiada de la pierna, es importante cuadrar con la longitud del clavo medido, antes de acabar de comprimir la fractura ya  que puede llevar a terminar acortando el sitio de fractura; 

    - el clavo se introduce en el fragmento distal a la profundidad apropiada y entonces se insertan los tornillos acerrojados distales; 

    - la tracción se aplica mientras se está introducido el clavo con golpes de martillo hasta que la parte proximal del clavo alcanza el trocánter mayor;   

- Inserción del clavo a través del canal medular

    -  La aguja guía se introduce hasta el foco de fractura. En este momento se realiza tracción y se manipula manualmente el foco de fractura para que la aguja lo atraviese.

    -  En este momento se intenta la alineación rotatoria del miembro. 

      - la inserción de la aguja en el sitio del fractura puede ayudar a conseguir la reducción.

      - una vez la aguja atraviesa por la fractura, suelte la tracción  y aplique compresión manual desde la parte distal.

      - logre la alineación rotatoria; (después, no ruede el fragmento distal);  

      - cuando la aguja está en el fragmento distal, es importante movilizar lateralmente o medialmente para evitar deformidad varus o valgus del sitio del fractura; 

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  - Acerrojado distal

      - puede realizarse anterior al proximal; 

      - es importante no rotar la pierna para no obtener una deformidad en malrotación;  

- Alineación de la fractura y compresión: 

       - liberación de la tracción; 

       - asegure que la  rodilla y el pie está en la alineación rotatoria apropiada; 

       - manualmente comprima el fragmento distal al fragmento proximal; 

- Acerrojado proximal 

       - suavemente golpee el trocánter ensamblando a la superficie de la cortical pero no lo penetre) 

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- Cuidados postoperatorios: 

     - generalmente los pacientes se mantienen en descarga o con carga parcial que depende de la estabilidad de la fractura; 

- Complicaciones de los clavos IM: 

       - síndrome compartimental del muslo 

       - infección de los clavos 

       - necrosis  avascular 

       - no unión


Enclavado endomedular de las fracturas de la diáfisis humeral

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- Discusión:    

Generalmente el tratamiento no quirúrgico es insuficiente para las fracturas patológicas. 
La radioterapia es de beneficio inconstante. 
Cuando se realiza el enclavando IM, siempre se debe usar una técnica cerrada (a menos que se requiere la biopsia abierta ), para que pueda empezarse tempranamente la radioterapia postoperatoria (en la primera o segunda semana). 
Se considera una reducción inaceptable cuando el miembro superior presenta hasta  10-20º  de angulación anterior y 10-30º  de varo, y 2 centímetros de acortamiento.   


  •   Enclavado anterógrado:

  • - El enclavado anterógrado ha sido el método tradicional de enclavado endomedular en las fracturas de humero.
    - El enclavado anterógrado puede preferirse al retrogrado para la fractura de la diáfisis proximal ya que la consecución de una longitud del clavo perfecta no es necesaria y porque la fijación proximal es más fuerte.
    - las desventajas incluyen posibilidad de no-unión, la parálisis iatrogénica del nervio, y el daño del músculo.
    - recordar que para insertar un clavo IM anterógrado, se traumatizan varios músculos; éstos incluyen el manguito de los músculos rotadores (para la inserción del clavo), el deltoides (para el encerrojado proximal - qué también podría dañar el nervio axilar), y el bíceps/braquial (para el acerrojado distal). La longitud total de todo las incisiones (el sitio de la entrada, el acerrojado proximal y el distal) puede terminar siendo comprable a la longitud de la incisión necesaria para una placa de 8 agujeros; 

    Posición del paciente: 
    Posición supina, con inclinación de 30-40 grados, con un apoyo bajo la escápula. Considere la rotación de la mesa 180 grados, para poner la cabeza en los "pies" de la mesa. El aparato de rayos debe ponerse en el lado opuesto de la mesa, y  perpendicular a ella. Asegurase una buena proyección AP y axilar. 
    Incisión: 
    - incisión del deltoides, la incisión del manguito de los rotadores; 
    - el supraespinoso se corta en línea con sus fibras, justo posterior a la tuberosidad bicipital; 
    - Localización del agujero de entrada: 
    - la situación del agujero de entrada está sujeto a debate; 
    - el acceso lineal al canal intramedular humeral sólo es posible por un portal hecho en el sulcus entre la tuberosidad mayor y la superficie articular; 
    - algunos defienden que debe ser posterior a la tuberosidad mayor; 
    - otros mantienen que debe ser lateral o medio a ella; 

     - Reducción de la fractura
    - previamente al acerrojado distal, hay que estar seguros que hay compresión del sitio de fractura óptima y alineación rotatoria óptima; 
    - acerrojado distal
    - los tornillos pueden tener una dirección AP o medio-lateral; 
    - en la dirección AP de los tornillos la incisión se hace lateral al tendón del bíceps; 
    - recuerda que la superficie cortical anterior sobre la fosa del olécranon es especialmente dura, y puede necesitar de la ayude de un clavo de Steinmann pequeño (antes de taladrar) y puede ser necesario taladrar previamente hueso para atornillar la inserción (sobre todo si se usan los tornillos de titanio); 
    - en caso de dirección lateral de los tornillos, se hace una  incisión generosa de 5 centímetros para  asegurar que no se dañará el nervio radial ; 
    - Cierre de la herida
    - considere la reparación del manguito de los músculos rotadores, como se realizaría con una rotura del manguito.   
    - Enclavado IM retrógrado

    Pseudoartrosis del húmero 
    - en algunos casos, puede tratarse con enclavado IM; 
    - debe tenerse cuidado  para no equivocar un pseudoartrosis con una no unión hipertrófica simple; 
    - el tratamiento de la pseudoartrosis requiere resección completa del tejido  sinovial, y un clavo  IM cerrado no le basta; 
    - el rastreo óseo es útil en el diagnóstico de pseudoartrosis que aparece como una hendidura fría entre los extremos calientes; 
    - si los extremos del hueso aparecen avasculares, es necesario un injerto óseo;  
    - Complicaciones
    - pérdida de movimiento del hombro
    - puede ocurrir en  1/3 de pacientes con enclavado anterógrado; 
    - puede ser una consecuencia de violar el manguito del músculo rotatorio en el sitio de la inserción; 
    - incluso una prominencia ligera del clavo IM puede causó la  pérdida de movimiento del hombro; 
    - no-unión
    - la no unión de las fracturas de la diáfisis humeral pueden tratarse mejor con placas e injerto óseo mejor que con el recambio del clavo intramedular e injerto. 
    - en este ejemplo, una fractura de diáfisis de humeral trató con un clavo con resultado de no unión.

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