• ✅ Centro especializado + MDT: radiología músculo-esquelética, patología de sarcoma, oncología médica, RT, cirugía plástica/vascular.
• ✅ Planificación por imagen: RM con protocolo de sarcoma (incluye compartimentos, relación con fascia/paquetes), TC para cortical/planificación ósea, angioTC si dudas vasculares.
• ✅ Planificación de la biopsia: el trayecto debe quedar en el campo de resección definitiva (evitar múltiples trayectos/drenajes innecesarios).
• ✅ Reconstrucción “desde el inicio”: decidir antes de operar cobertura de partes blandas, necesidad de colgajos, y compatibilidad con RT/QT.
• ✅ Si se prevé RT: priorizar cobertura fiable de partes blandas (colgajos cuando proceda) y valorar el riesgo de complicaciones de injertos biológicos.

Enneking define el margen por dónde pasa el plano de disección (tumor / pseudocápsula / zona reactiva / tejido sano / compartimento), no por “cuántos centímetros” mide el margen.

Clave: en tumores malignos, intralesional/marginal suelen ser inaceptables salvo estrategias excepcionales (p. ej., “margen planificado” + RT en localizaciones concretas).

• 🔹 Barreras anatómicas: una fascia intacta, periostio, epineurio o adventicia pueden “equivaler” a márgenes más amplios en mm.
• 🔹 Distancia en mm: se reporta la distancia al margen más cercano y el tipo de tejido en ese margen.
• 🔹 Respuesta a neoadyuvancia: en algunos tumores óseos, buena necrosis post-QT puede permitir márgenes más ajustados si son negativos.

• 🔹 Orientación de la pieza (suturas/clips/marcadores) + tinta en superficies críticas.
• 🔹 Comunicación cirujano–patólogo: señalar “zona de máximo riesgo” (donde se pasó más cerca).
• 🔹 Informe: estado del margen (claro/involucrado), distancia (mm), tejido del margen, necrosis/respuesta si aplica.

• ✅ “No contaminar” planos: evitar apertura tumoral; minimizar manipulación; no cambiar instrumental/campos entre tumor y reconstrucción sin protocolo.
• ✅ Control proximal: identificar y proteger paquetes vasculonerviosos; si se prevé resección vascular, planificar reconstrucción.
• ✅ Torniquete/isquemia: uso selectivo (campo seco vs. necesidad de valorar perfusión). Priorizar tiempos cortos y estrategia hemostática.
• ✅ Trayecto de biopsia: siempre incluido en la resección.
• ✅ Plan de cortes óseos: guiado por RM/TC (extensión medular/cortical) y barreras; objetivo: resección en bloque con margen negativo.
• ✅ Herramientas 2026 (cuando disponibles): guías de corte específicas, navegación, impresión 3D para planificación, plantillas de osteotomía.

• 🔹 Partes blandas (STS): en general, en bloque; margen recomendado suele ser ≥1 cm o barrera intacta; RT perioperatoria en tumores de mayor riesgo.
• 🔹 Óseos (osteosarcoma/Ewing/UPS): resección con márgenes negativos si es posible; valorar respuesta a QT para decisiones “close margin”.
• 🔹 Axial/pelvis/columna: márgenes amplios pueden no ser factibles; integrar RT avanzada (protones/iones) y resecciones complejas en centros expertos.

• 🔹 R0 alcanzable (o un “margen oncológico aceptable” en contexto de RT/neoadyuvancia) sin abrir tumor.
• 🔹 Paquete vasculonervioso: si está en contacto/encasamiento, decidir si se puede despegar con margen o si requiere resección y reconstrucción factible.
• 🔹 Cobertura de partes blandas viable (posibilidad de colgajo si es necesario).
• 🔹 Función final razonable y rehabilitación realista (edad, comorbilidad, adherencia).

Indicada cuando no es posible garantizar control local con margen adecuado o cuando la extremidad resultante sería no funcional.

Por características locales:

• 🔹 Contaminación por cirugía previa no planificada con diseminación de planos.
• 🔹 Invasión cutánea extensa o pérdida de cobertura no reconstructible.
• 🔹 Afectación nerviosa crítica que impide una función útil (según nivel y alternativas reconstructivas).
• 🔹 Infección/complicaciones no controlables tras reconstrucción previa.

Por localización:

• 🔹 Lesiones distales con mala tolerancia a RT/reconstrucción y alto riesgo de complicaciones.
• 🔹 Determinados tumores infiltrantes en áreas con paquetes vasculonerviosos “sin margen” (según anatomía y experiencia del centro).

Recidiva local tras preservación:

• 🔹 Requiere reevaluación completa; la amputación es frecuente si se han perdido planos o no se puede lograr margen seguro con re-resección.

Fractura patológica (óseos malignos):

• 🔹 Aumenta complejidad y riesgo de contaminación; la decisión depende de histología, extensión, respuesta a QT y viabilidad de margen.

• ✅ Cuando la selección es adecuada, la preservación puede ofrecer control local comparable a la amputación, con mejor resultado funcional en muchos casos.
• ✅ El objetivo no es “salvar por salvar”: es salvar con margen seguro y función razonable.
• ✅ La pelvis y el eje axial siguen siendo los escenarios más exigentes (resecciones complejas, RT avanzada, prótesis a medida/3D).

• 🔹 Intercalar: entre articulaciones (diáfisis/metáfisis sin entrar en articulación).
• 🔹 Intraarticular: resección de un lado articular.
• 🔹 Extraarticular: incluye ambos lados o sacrifica la articulación completa por extensión tumoral.

• 🔹 Herida/cobertura: necrosis, dehiscencia, infección (más riesgo con RT neoadyuvante, grandes colgajos o QT).
• 🔹 Reconstrucción: infección protésica, aflojamiento, fractura de injerto, pseudoartrosis/no unión.
• 🔹 Función: rigidez, debilidad, alteraciones de la marcha, dolor crónico.

Defectos intercalares

• 🔹 Aloinjerto intercalar (placa/enclavado) ± refuerzo biológico.
• 🔹 Endoprótesis segmentaria (modular o a medida) cuando se prioriza carga precoz.
• 🔹 Peroné vascularizado (solo o combinado) en defectos seleccionados.
• 🔹 Masquelet (membrana inducida) en escenarios seleccionados (más frecuente en reconstrucción compleja/infección, según experiencia).

Defectos articulares/metafisarios

• 🔹 Endoprótesis de resección (modular o personalizada).
• 🔹 Allograft–prosthetic composite (APC) para mejorar anclaje de partes blandas en casos seleccionados.
• 🔹 Artrodesis cuando se prioriza durabilidad o se requiere resección amplia con estabilidad.
• 🔹 Prótesis expansible en pediatría seleccionada.
• 🔹 Rotaciónplastia (Van Nes) en niños/jóvenes seleccionados (excelente eficiencia protésica).

• 🔹 Planificación 3D y guías de corte para osteotomías precisas (especialmente pelvis/escápula).
• 🔹 Implantes personalizados / impresión 3D con superficies porosas para osteointegración.
• 🔹 Mejoras antiinfección (protocolos, recubrimientos/estrategias según disponibilidad del centro).
• 🔹 Cirugía plástica “temprana”: colgajos microvascularizados para disminuir complicaciones de herida en resecciones grandes/RT.