Para
el
estudio
de
una
radiografía
con
una
lesión
ósea
es
conveniente
seguir
una
serie
de
pasos.
Las
lesiones
óseas
pueden
ser
congénitas
o
adquiridas.
Las
lesiones
adquiridas
se
clasifican
en
cuatro
grandes
grupos:
infecciosas,
traumáticas,
neoplásica
a
y
esenciales.
Una
cuestión
importante
es
diferenciar
entre
procesos
benignos
y
malignos
y
en
el
caso
que
nos
ocupa
este
es
el
primer
paso.
En
el
campo
radiológico
se
puede
llegar
a
un
diagnóstico
correcto
de
ciertos
procesos
solitarios
de
los
huesos
pero
en
ocasiones
el
diagnóstico
se
basa
en
otros
factores
tales
como
la
edad,
la
localización,
el
tamaño
y
el
tipo
de
reacción
destructiva
o
proliferativa
que
se
producirá
en
el
hueso.
Factor
crucial
para
determinar
el
índice
de
crecimiento
del
tumor,
y
por
tanto
determinar
si
es
benigno
o
maligno.
El
hueso
esponjoso
se
destruye
más
rápidamente
que
el
cortical,
pero
la
destrucción
cortical
se
detecta
mas
precozmente
en
las
radiografías.
La
destrucción
del
hueso es
debida
al
efecto
de
las
células
tumorales
y
a
la
respuesta
de
los
osteoclastos
a
la
presión
generada
por
el
aumento
de
la
masa
tumoral
y
por
la
hiperemia
asociada
al
tumor.
Tanto
los
bordes
de
la
lesión
como
el
tipo
de
destrucción
indican
el
grado
de
crecimiento
del
tumor.
La
zona
de
transición
resulta
del
equilibrio
entre
la
mayor
o
menor
agresividad
de
las
células
tumorales
para
destruir
hueso
o
estimular
los
osteoclastos,
y
la
mayor
o
menor
capacidad
de
hueso
normal
para
defenderse
y
estimular
los
osteoblastos
en
la
reconstrucción
del
hueso
o
promoción
de
hueso
reactivo.
En
función
de
la
capacidad
destructiva
del
tumor
y
la
respuesta
del
hueso
nos
encontramos
con
unos
patrones
radiográficos,
si
bien
ninguno
es
patognomónico
de
ninguna
neoplasia
específica.
El
tipo
de
destrucción
y
la
respuesta
desencadenada
nos
puede
sugerir
la
benignidad
o
malignidad
del
proceso.
Se
trata
de
una
lesión
bien
delimitada
(en
sacabocados).
Se
caracteriza
por
una
área
de
destrucción
uniforme,
bien
delimitada
con
bordes
más
o
menos
lobulados.
Esta
lesión
se
puede
subdividir
en
tres
tipos
según
la
definición
de
los
bordes.
Tipo
IA
(lesión
geográfica
con
borde
esclerótico):
esta
lesión
presenta
un
margen
con
clara
demarcación, con
esclerosis
entre
el
aspecto
periférico
del
tumor
y
el
hueso
adyacente.
Puede
alcanzar
gran
grosor
cuando
asienta
en
huesos
que
soportan
peso
como
la
tibia
o
el
fémur
o
con
alto
grado
de
movilidad
como
el
húmero
y
al
radio. Se
trata
de
una
lesión
benigna
de
crecimiento
lento.
Las
lesiones
que
suelen
dar
esta
imagen
son
los
quistes
óseos
solitarios,
encondroma,
fibroma
condromixoide,
condroblastoma,
la
displasia
fibrosa,
osteoma
osteoide
y
la
osteomielitis
esclerosante
de
Garre.
Tipo
IB
(lesión
geográfica
sin
esclerosis
en
el
borde): el
margen está
constituido
por
el
propio
tumor.
El
hueso
por
fuera
del
tumor
es
normal.
Es
la
lesión
típica
en
"sacabocados".
Este
tipo
de
imagen
se
ve
en
el
tumor
de
células
gigantes,
el
granuloma
eosinófilo,
mieloma
y
menos
frecuentemente
fibroma
condromixoide,
quiste
óseo
solitario
y
aneurismático.
Tipo
IC
(lesión
geográfica
con
borde
mal
definido):
indica
la
existencia
de
un
proceso
infiltrativo,
con
mayor
agresividad
local.
En
este
grupo
podemos
encontrar:
osteosarcoma,
fibrosarcoma,
condrosarcoma
algunos
tumores
de
células
gigantes,
fibroma
condromixoide
y
encondroma
activo.
Se
caracteriza
por
múltiples
áreas
líticas
pequeñas
y
de
distribución
difusa,
que
pueden
llegar
a
coalescer
y
aparentar
mayor
tamaño
que
pueden
afectar
a
la
cortical
o
a
la
medular.
Los
agujeros
son
de
forma
ovalada
y
su
eje
mayor
es
paralelo
a
la
diáfisis.
Este
patrón
se
ve
sobre
todo
en
tumores
malignos,
sobre
todo
en
los
de
células
redondas
como
el
sarcoma
de
Ewing,
reticulosarcoma,
osteosarcoma,
condrosarcoma,
metástasis,
pero
también
se
puede
encontrar
en
osteomielitis.
Caracterizado
por
pequeñísimas
e
innumerables
imágenes
ovales
o
bandas
alargadas
radiolucentes,
mal
definidas.
En
algunos
casos
pueden
pasar
desapercibidas
si
no
la
comparamos
la
imagen
contralateral
normal.
Pueden
verse
en
lesiones
inflamatorias,
metabólicas
tales
como
osteoporosis
idiopática
u
osteomalacia,
o
neoplásicas
tales
como
sarcomas
de
células
redondas
(T
de
Ewing,
osteosarcoma
telangiectásico,
y reticulosarcoma).
El
fibrosarcoma,
condrosarcoma
y
angiosarcoma
también
pueden
dar
este
tipo
de
patrón.
En
una
lesión
se
puede
encontrar
cualquier
tipo
de
combinación,
lo
que
puede
indicar
el
cambio
hacia
otro
patrón
más
agresivo.
Por
otro
lado
algunas
lesiones
no
neoplásicas
pueden
mostrar
un
patrón
agresivo.
Por
ejemplo
la
osteomielitis
que
puede
exhibir
un
patrón
apolillado
o
permeativo.
El
hiperparatiroidismo
que
puede
causar
un
patrón
permeativo.
Esta
distinción
entre
patrón
moteado
o
permeativo
puede
ser
sutil
porque
a
menudo
ambos
tipos
de
patrones
coexisten
en
la
misma
lesión
La
trabeculación
nos
da
información
de
la
naturaleza
del
tumor,
por
su
situación
grosor
y
dirección.
Se
presenta
en
muchos
tumores
quísticos;
por
ejemplo:
Tumor
de
células
gigantes
que
presenta
con
trabeculaciones
delicadas
y
finas;
quiste
óseo
aneurismático,
con
trabeculaciones
horizontales
delicadas;
fibroma
condromixoide
con
pocas
trabeculaciones
groseras;
hemangioma,
con
trabeculaciones
gruesas,
homogéneas
de
aspecto
en
“panal
de
abeja”
o
“rueda
de
carro”
El
periostio
contiene
osteoblastos que
mantienen
la
integridad
de
la
parte
periférica
de
la
cortical
cuando
esta
sufre
una
agresión,
ya
sea
traumática,
infecciosa
o
neoplásica.
Las
lesiones
que
lo
invaden
desde
el
interior
del
hueso
lo
despegan
de
la
cortical.
El
periostio
se
fija
a
la
cortical
por
las
fibras
de
Sharpey.
Cuando
el
periostio
se
despega
de
la
cortical
se
rompen
algunas
fibras,
pero
otras
permanecen
y
sirven
como
andamiaje
para
la
proliferación
ósea,
formando
la
imagen
espiculada.
Su
presencia
es
otra
de
las
características
semiológicas
más
importantes
de
las
lesiones
solitarias
y
es
un
indicador
de
la
actividad
biológica
de
la
lesión.
El
hueso
neoplásico
produce
una
respuesta
en
el
periostio
que
se
puede
clasificar
en
ininterrumpida o
continua
(sólida)
o
interrumpida
o
discontinua.
La
reacción
perióstica
para
ser
visible
primero
tiene
que
calcificarse,
proceso
que
tarda
de
10
días
a
3
semanas.
En
los
procesos
benignos
tienen
un
carácter
homogéneo
y
uniforme
independientemente
del
tiempo
de
formación
y
de
la
intensidad
del
estímulo.
Consiste
en
una
capa
simple
o
múltiples
capas
estrechamente
superpuestas
y
fusionadas
de
hueso
nuevo
fusionadas
a
la
superficie
cortical.
El
resultado
se
denomina
engrosamiento
cortical.
Ninguna
reacción
perióstica
es
única
para
una
determinada
lesión.
Indica
crecimiento
lento,
generalmente
indoloro
y
que
se
trata
de
un
proceso
benigno.
Hay
diferentes
tipos
de
reacción
perióstica
sólida:
Reacción
perióstica
delgada
Consiste
en
una
capa
fina
de
hueso
como
se
puede
ver
en
el
granuloma
eosinófilo,
quiste
óseo
aneurismático,
fibroma
condromixoide,
fracturas
de
estrés
y
algunas
osteomielitis.
Reacción
perióstica
ondulante
A
su
vez
puede
ser
gruesa
o
delgada.
La
gruesa
puede
tener
más
de
1
cm
de
espesor,
con
borde
libre
ondulado
y
rugoso
y
se
da
en
varices
de
largo
tiempo
de
evolución.
La
delgada
se
ve
fundamentalmente
en
el
borde
cóncavo
de
los
huesos
largos
como
en
la
osteodistrofia
pulmonar.
Reacción
perióstica
densa
elíptica
Es
una
variante
de
la
reacción
perióstica
sólida.
Su
grosor
varía
entre
unos
milímetros
y
1
cm.
Se
ve
en
osteoma
osteoide
y
osteoblastoma.
Se
ve
normalmente
en
tumores
malignos
primarios
del
hueso
y
en
menor
frecuencia
en
alguna
metástasis,
algún
proceso
benigno
altamente
agresivo,
hemorragias
e
infecciones.
Hay
diversas
variantes
morfológicas,
que
generalmente
son
representativas
de
procesos
más
activos
y
agresivos.
Reacción
perióstica
lamelar
en
capas
múltiples
En
hojas
de
cebolla.
Formada
por
planos
concéntricos
de
osificación
por
fuera
de
la
corteza.
Se
ve
en
algunas
osteomielitis
aguda
(coccica
o
luética),
y
en
ocasiones
en
el
granuloma
eosinófilo,
fractura
de
estrés
y
osteopatía
neúmica,
y
más
frecuente
en
procesos
malignos,
fundamentalmente
en
sarcoma
de
Ewing
y
osteosarcoma.
Reacción
espiculada
paralela
También
conocida
como
reacción
en
“cabellos
erizados”,
se
presenta
como
una
serie
de
pequeñas
espículas,
a
veces
de
muy
pequeño
tamaño,
como
si
fuera
un
tejido
de
terciopelo,
y
otras
veces
como
sombras
lineales
más
alargadas.
No
suelen
verse
en
tumores
benignos,
aunque
las
hemopatías
profundas,
como
la
talasemia,
lo
pueden
presentar
en
el
cráneo;
también
puede
verse
en
algún
caso
de
lesión
inflamatoria
como
la
sífilis,
miositis
y
enfermedad
de
Caffey.
Sin
embargo
esta
reacción
se
ve
más
en
el
sarcoma
de
Ewing.
Es
la
reacción
en
“rayos
de
sol”:
Se
presenta
como
espículas
muy
irregulares
en
todas
direcciones.
Es
generalmente
un
signo
típico
de
malignidad
y
está
formado
por
osteoide
neoformado
y
hueso
reactivo.
Se
ve
en
los
osteosarcomas
y
también
en
algunas
lesiones
metastásicas.
Deberían
llamarse
ángulo
le
Codman,
ya
que
el
tercer
lado
es
radiotransparente.
Fue
descrito
como
una
pequeña
área
triangular
de
hueso
visible
en
la
parte
más
externa
de
un
tumor
maligno,
y
durante
muchos
años
se
tuvo
como
característico
de
este
tipo
de
lesiones.
En
la
actualidad,
se
sabe
que
se
produce
por
la ruptura
y
elevación
del periostio
"por
cualquier
causa"
y,
aunque
en
general
son
procesos
malignos,
también
puede
estar
producido
por
hematoma
subperióstico
y
por
pus
en
procesos
inflamatorios.
Al
triángulo
de
Codman
no
debe
dársele
más
significado
que
el
de
una
simple
reducción
periodística
interrumpida,
ni
debe
seleccionarse
esa
zona
como
sitio
de
e
biopsia,
ya
que
las
áreas
del
triángulo
no
contienen
células
tumorales.
La
presencia
de
un
cono
de
hueso
denso
en
los
bordes
laterales
de
las
lesiones
que
crece
lentamente,
es
bastante
frecuente,
sobre
todo
en
lesiones
con
tendencia
a
la
expansión
(cáscara).
Suele
indicar
un
tumor
de
naturaleza
benigna,
si
bien,
cuando
ocurre
como
resultado
de
la
destrucción
de
una
reacción
perióstica
continuó
sólida
previa,
hay
que
considerar
la
posibilidad
de
que
sea
un
tumor
maligno
ocurriendo
en
una
lesión
benigna
previa.
La
matriz
puede
definirse
como
la
sustancia
intracelular
producida
por
las
células
mesenquimales
que
incluye
fibras
osteoides,
condroides,
mixoides
y
colágenas.
Los
tumores
pueden
dividirse
en
productores o
no
de
matriz.
Cuando
la
produce,
generalmente
se
le
conoce
por
el
tipo
de
esta;
así
se
denomina
osteosarcoma,
condrosarcoma,
fibroma,
etcétera.
Los
que
no
la
produce
generalmente
son
conocidos
por
el
tipo
fundamental
de
células
o
por
sus
características
radiológicas,
como
quiste
óseo
solitario,
sarcoma
de
células
redondas,
etc.
Desde
el
punto
de
vista
y
histológico,
puede
darse
la
naturaleza
y
combinaciones
de
varias
matrices,
por
lo
que
una
diferenciación
histológica
en
matriz
osteoide,
condroide
o
Gil
prohíbe
puede
sólo
representar
parte
de
una
lesión.
La
matriz
que
se
produce,
del
tipo
que
sea,
puede
no
ser
visible
en
radiografías
a
menos
que
este
mineralizada.
Se
puede
formar
de
tres
modos:
Formación
de
matriz
tumoral
osteoide
Ocurre
fundamentalmente
en
los
tumores
que
tienen
osteoblastos
neoplásicos,
como
osteoblastoma
y
osteosarcoma.
La
mayoría
de
los
osteoblastomas
son
lesiones
redondeadas
u
ovales,
radiotransparentes
pero
con
zonas
que
esclerosis,
homogéneas,
y
aspecto
de
"marfil".
Su
aspecto
radiográfico
varía
de
leves
nubéculas
algodonosas,
amorfas,
más
menos
densas
y
confluentes,
a
zonas
esclerosas,
compactas.
Este
último
tipo
se
observa
en
los
llamados
osteosarcoma
esclerosantes,
y
se
visualiza
cuando
existe
un
total
reemplazamiento
del
espacio
medular
por
matriz
o
sea
tumoral
mineraliza.
Matriz
metaplásica
Aunque
el
hueso
se
produce
por
osteoblastos,
ocasionalmente
son
fibroblastos
los
que
se
convierten
en
osteoblastos
funcione
antes
y
produce
en
"hueso
fibroso".
Ocular
fundamentalmente
en
tumores
de
estirpe
fibroblástica,
como
fibroma
osificante,
o
displasia
fibrosa,
en
la
necrosis
grasas
medular
(infarto
óseo)
y
en
el
lipoma
intra
óseo.
Matriz
de
origen
encondral
Algunos
tumores
de
origen
encondral
tales
como
encondromas,
osteosarcomas,
etc.,
pueden
desarrollar
una
maduración
cartilaginosa
completa,
produciéndose
calcificación
provisional
e
inducción
de
formación
ósea
encondral.
Se
visualiza
en
forma
de
"arcos
y
anillos".
El
aspecto
es
de
cartílago
calcificado.
Ocasionalmente
las
lesiones
neoplásica
casa
de
crecimiento
muy
lento,
como
en
sarcoma
de
células
reticulares,
dan
lugar
a
que
se
formen
y
refuercen
trabéculas
óseas
en
el
seno
y
bordes
de
la
lesión,
lo
que
produce
un
aumento
de
densidad,
"hueso
reactivo".
También
se
puede
ver
en
procesos
inflamatorios
crónicos.
La
mineralización
de
la
matriz
cartilaginosa,
ya
sea
neoplásica
o
metaplásica,
es
similar
a
la
que
ocurre
en
las
últimas
fases
del
crecimiento
cartilaginosa
normal,
hasta
que
se
produce
su
maduración
total.
Una
de
las
más
frecuentes
es
la
punteada,
en
la
que
pequeños
puntos
aislados
de
densidad
aumentada
pueden
verse
en
el
interior
de
la
lesión.
Estas
calcificaciones
se
ven
frecuentemente
en
encondromas
y
condroblastomas.
En
general,
las
pequeñas
calcificaciones
punteadas
conglomeran,
produciéndose
pequeños
flóculos
(cartílago
hialino
densamente
calcificado).
El
estadio
final
es
la
muerte
cartilaginosa
y
la
formación
de
hueso
encondral,
visualizándose
los
típicos
"nidos,
anillos
y
arcos",
etcétera...
todas
estas
áreas
de
densidad
aumentada
pueden
ser
vistas
en
cualquiera
de
las
lesiones,
tanto
benignas
como
malignas,
de
origen
cartilaginosa.
La evidencia de una masa de partes blandas en una lesión ósea, se asocia generalmente a de instrucción cortical y supone el mismo significado diagnóstico. Puede visualizarse en radiografías simples. A veces son difíciles de ver, sobre todo en zonas anatómicas complejas, como la pelvis. La tomografía axial computarizada ha aumentado enormemente la posibilidad de detectar y delimitar la existencia de masas de partes blandas asociadas a una lesión ósea. La osteomielitis puede presentar masas de partes blandas, pero son en general los tumores malignos, fundamentalmente los sarcomas de células redondas, los que tienen un componente importante. También las metástasis y el mieloma suelen presentar masas de partes blandas.