... Osteoma Osteoide ...

Discusión

Es un tumor óseo benigno normalmente menor de 1.5 centímetro de diámetro, que consiste en la proliferación de osteoblastos inmaduros, que típicamente están rodeados por una densa capa de hueso reactivo laminar. Se caracteriza por un nidus ricamente enervado y compuesto de tejido óseo primitivo y osteoide.

 

Comprende el 11% de todos los tumores benignos del hueso y aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos primarios. Es dos veces más frecuente en los hombres que en las mujeres.

 

No se ha informado ningún caso de transformación maligna, y puede resolverse espontáneamente en 5 a 7 años.

 

Se da principalmente en los adolescentes y a menudo en los niños y es raro en los pacientes por encima de la edad de 40 años y en los menores de 5. El 70% de los pacientes tiene menos de 20 años.

 

Clínica

 

El síntoma característico es el dolor bien localizado que puede ser más severo por la noche y es aliviado por aspirina u otros inhibidores de las prostaglandinas. Otras manifestaciones acompañantes pueden incluir claudicación, atrofia muscular, escoliosis dolorosa o sinovitis. Si la lesión se localiza en un área epifisaria puede provocar trastornos del crecimiento del hueso. Con el tiempo puede disminuir la sintomatología. En algunos casos puede comportarse como asintomático, sobre todo si se localiza en la mano.

 

Debido a que el osteoma osteoide es un tumor vascular, substancias que causan vasodilatación, como el alcohol, pueden precipitar una crisis de dolor agudo. 

 

Localización   

 

El sitio más común es el fémur proximal, y la diáfisis de huesos largos (sobre todo tibia proximal). Menos frecuente: el pie ( talus, navicular, o calcáneo) y en la columna dorsal, pero ningún hueso está a salvo.   

 

          - osteoma osteoide de la columna: (figura 1-A y 1-B)   

 

                 - puede ser una lesión oculta; 

                 - localizado más a menudo  en los elementos posteriores; 

                 - puede no producir una reacción ósea; 

                 - puede provocar escoliosis secundaria al dolor;

                 - el rastreo óseo es una prueba útil; 

                 - referencias: 

 - Osteoma osteoide de la columna.  BA  Arbarnia et al. Orthop. Trans. Vol 6. 1982. p 43. 

            - mano:   

 

                 - diagnóstico diferencial: con el encondroma, la osteomielitis, necrosis avascular, sinovitis, TBC, y artritis reumatoide. 

Exploración   

 

Notar si hay un bulto palpable de hueso reactivo.    

 

Radiografías:    

 

La lesión característica es un pequeño nidus rodeado de hueso denso reactivo, sin embargo,  puede ser difícil de ver en las radiografías. 

El nidus es casi siempre radiolucente oval de sólo 3-5 mm de diámetro rodeado por una   zona reactiva desproporcionadamente grande y densa. El tejido real del tumor es el nidus, y se deben identificar para poder clasificar la lesión con el diagnóstico de osteoma osteoide.  

 

Aunque normalmente se localiza en la cortical, los nidus pueden ocurrir en la región subperióstica y endostal.

 

Hay que cuatro características diagnósticas que ofrece el osteoma osteoide. La lesión es redonda u ovoide y normalmente es menor de un centímetro de diámetro. El centro de la masa es homogéneamente densa, y hay una zona delgada, de uno a dos-milímetros radiolucente periférica. En un estudio, aproximadamente el 50% de 448 osteomas osteoide mostró todos estos rasgos. Los huesos normalmente involucrados eran el fémur (135 de 448, 30%), la tibia (121 de 448, 27 %), el húmero (cuarenta y cinco de 448, 10%), la columna (treinta y uno de 448, 7%), y el talus (dieciocho de 448, 4%). En los huesos largos, la lesión es normalmente intracortical; en la columna, involucra normalmente, los elementos posteriores ( Fig. 1A y Fig. 1B). El osteoma osteoide del talus normalmente se encuentra más en el cuello que en el cuerpo.

 

El osteoma osteoide tiene una región oval bien demarcada de producción de hueso característicamente separada de tejido reactivo circundante del huésped o hueso laminar. No hay ninguna infiltración de la lesión en el hueso normal. El propio nidus contiene osteoide o tejido óseo, o ambos. No hay ninguna evidencia de tejido cartilaginoso. El centro del nidus normalmente es más maduro y mineralizado y por consiguiente tiene una apariencia radio opaca en las radiografías. 

 

      - Diagnóstico diferencial Radiográfico: 

    • Osteomielitis de Garre (osteomielitis esclerosante crónica) 

    • El absceso de Brodie 

    • La fractura de estrés

    • Islotes óseos

    • Granuloma eosinófilo

    • Osteoblastoma

    • Osteosarcoma

La diferencia se basa en el curso clínico, radiografías e histología.

Osteoma osteoide

  

Rastreo óseo

 

El rastreo del hueso normalmente muestra una captación del radioisótopo moderada o intensa.   

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TAC:  

 

El nidus se localiza mejor con  la CT, dicen los radiólogos, para el diagnóstico diferencial.  

 

Los cortes deben ser de 1-2 mm para visualizar el nidus

 

Deben ajustarse las escenas de la ventana del escáner de CT para que la reacción densa alrededor de la lesión no disimule el pequeño nidus de densidad baja.

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RM:   

 

Generalmente la RM tiene un papel pequeño para el diagnóstico, porque el hueso tiene una señal baja. 

 

A pesar de esto, puede usarse para confirmar el diagnóstico o ayudar a descartar otras lesiones.

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Examen Histológico

 

Nidus compuesto de barreras vasculares espesas de tejido osteoblástico rodeadas finalmente por tejido fibroso vascular y rodeado por hueso cortical reactivo maduro.

   

Diagnóstico Diferencial  

 

Osteoblastoma

 

Es normalmente más grande que el osteoma osteoide.  

El osteoblastoma normalmente no produce una intensa reacción ósea.

Osteosarcoma 

  

Tratamiento

 

Los osteomas osteoides pueden resolverse espontáneamente con el tiempo (sobre todo cuando se localizan en la mano), sin embargo, la mayoría de los pacientes prefiere no esperar 2 a 4 años para la resolución.   

 

Cuando el nidus se localiza en una área de tensión baja como la metáfisis, el tratamiento debe consistir en excisión en bloque rodeado de un bloque pequeño de hueso reactivo. La resección eficaz depende de la localización exacta y específica, y se han usado muchas técnicas para localizar éstas evasivas lesiones. La tomografía convencional, el rastreo óseo, la tomografía computadorizada, y la  resonancia magnética reforzada con gadolinio han sido útiles en la localización  preoperatoria. El método mejor de imagen preoperatorio es la tomografía computadorizada. Intraoperatoriamente, la fluorescencia con tetraciclina bajo la luz ultravioleta también puede ayudar en la localización. Intraoperatoriamente el examen nuclear es una técnica fiable que puede usarse para confirmar la resección completa del nidus.

 

Localización con tetraciclina:   

 

Usando tetraciclina a una dosificación de 4 mg/kg, cuatro veces diariamente, 2 días preoperatoriamente, los nidus tendrán una fluorescencia amarilla dorada.

 

Una vez el nidus se ha localizado, puede planificarse la resección. El método normal de resección implica, no sólo en quitar el nidus sino también una cantidad adecuada del  hueso que lo rodea para estar seguro que ha sido resecado el nidus entero. Aunque esta técnica es eficaz, puede debilitar el hueso, necesitando de injerto óseo, y se puede complicar con retardo de la consolidación y fractura a través del sitio de resección. Varias técnicas nuevas  (descritas después), como el fresado con técnicas percutáneas y guiado por TAC, se han desarrollado para aumentar la efectividad de la resección y limitar la morbosidad.

 

Resección percutánea del osteoma osteoide guiado por TAC   

 

Su objetivo es la resección del nidus a través de un procedimiento mínimamente invasivo para eliminar el dolor y restaurar la función, y por otro lado el examen histológico del material de biopsia.

 

Por este método se puede resecar cualquier osteoma osteoide, excepto los que están en zonas con estructuras neurovasculares que hagan imposible el abordaje percutáneo.

 

La mayoría de osteomas osteoide tienen una prominencia palpable, lisa en el área del hueso reactivo. La técnica del fresado puede usarse para localizar y quitar el nidus. Bajo la guía de la tomografía computadorizada y la radiografía intraoperatoria, el cirujano hace el abordaje directamente encima del sitio sospechoso de la lesión. Con barridos sucesivos por el hueso prominente con una fresa de gran velocidad, el cirujano quita la zona reactiva hasta donde se encuentra el nidus hipervascular. El tejido del nidus se extrae entonces con una legra y se envía para el examen histológico. A continuación, la cavidad se agranda adicionalmente uno a dos milímetros en todas las direcciones con el uso de la fresa. Como el hueso reactivo profundo alrededor del nidus, se conserva en la mayor parte, hay debilitamiento mínimo en el área. Las complicaciones y recidivas son mínimas con este método.   

 

Coagulación percutánea de radiofrecuencia:   

 

Consiste en la inserción percutánea de una aguja de biopsia bajo guía  de TAC. 

Se  toma una biopsia del tejido  para demostrar que la aguja se localiza adecuadamente.

 

Entonces se introduce por la cánula un electrodo de radiofrecuencia con la punta expuesta 5 mm.  

 

El electrodo se conecta a un generador de radiofrecuencia que eleva la temperatura de la punta a 90º C (qué se mantiene durante 6 minutos). 

 

Consideraciones en esta técnica:

          • No debe utilizarse en la mayoría de los osteomas de la columna.
          • El electrodo se colocará como mínimo a 1 cm de distancia de los nervios principales, para evitar daños por quemaduras.

Muchos autores sugieren que esta técnica es el método de elección para muchos osteomas osteoides de las extremidades y la pelvis, ya que con la cirugía abierta resulta difícil, en ocasiones, localizar exactamente el tumor y la escisión incompleta puede  favorecer la recurrencia. Con la ablación por radiofrecuencia el paciente puede ser ambulatorio y no precisa ninguna protección posterior de la extremidad.

Por otro lado la medicación antiinflamatroria tienen importantes efectos adversos a largo plazo, sobre todo digestivos.

Como apuntó  Rosenthal et al 1998, los resultados de esta técnica son comprables a la técnica abierta normal. 

 

Con esta técnica no se obtiene tejido para un análisis fiable para el diagnóstico.

 

Otros métodos

 

Otro método percutáneo consiste en el uso de taladros guiados por TAC. Con este método se puede quitar el osteoma osteoide en la sala de radiología, pero también tiene el inconveniente de esta técnica es la inadecuada muestra para el análisis histológico.

 

Otras opciones incluyen, afeitado del margen envolvente de hueso reactivo hasta que el nidus sea visible como una mancha roja que puede quitarse con curetaje.  Asegurarse de que el curetaje abarque hasta 1-2 mm de hueso normal.

 

Un método no quirúrgico se ha utilizado empíricamente, y consiste en la administración de inhibidores de las prostaglandinas. Los resultados son inconstantes.

 

 

 

Referencias 

 

 Osteoid osteoma: 95 cases and a  review of the literature.

      Cohen MD, Harrington TM, Ginsburg WW:  Semin Arthritis Rheum 1983;12:265-280.

 

 Osteoid osteoma of the proximal femur: New techniques in diagnosis and treatment.

      Kurmar SJ, Harcke HT, MacEwan GD:  J Pediatr Orthop 1984;4:669-672.

 

 Osteoid-osteoma: Diagnostic problems.

      Sim FH, Dahlin DC, Beaubout JW:  J Bone Joint Surg (Am) 1975;57A:154-158.

 

 Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment.   DI Rosenthal MD et al.  JBJS Vol 80-A. No 6. June 1988. p 815.

 

 Osteoid Osteoma of the Elbow: A Diagnostic Challenge.

      KL Weber. JBJS. Aug 1999, Vol 81-A, No 8 Page 1111.

Radiofrequency Ablation Safe, Effective in Osteoid Osteoma. Gary D Vogin. Radiology. 2003; 171-175

La ablación por Radiofrecuencia (RFA) es un método seguro y eficaz en el osteoma del osteoide, según los resultados del ensayo más grande hecho hasta la fecha, publicado en número de Octubre de Radiology. Los investigadores sugieren que este procedimiento mínimamente invasivo en pacientes ambulatorios es preferible a la resección abierta.


"Este estudio es significativo porque demuestra que la cirugía no es necesaria para el tratamiento del osteoma osteoide en la mayoría de los pacientes".


El tratamiento quirúrgico no puede permitir la identificación exacta del tumor; la resección incompleta puede llevar a la recurrencia; y la resección del tumor de un hueso de carga puede requerir la convalecencia prolongada. Por otro lado, el uso a largo plazo de medicaciones antiinflamatorias a menudo provoca reacciones adversas que limitan su tolerancia. Después de dos horas de tratamiento con RFA, la mayoría de los pacientes puede regresar a las actividades diarias inmediatamente.


De 263 pacientes que recibieron RFA para el osteoma osteoide durante un período mayor de 11 años, 184 eran hombres y 79 eran mujeres. El rango de edad era 2 a 56 años. La mayoría de los tumores se localizó en las extremidades inferiores, y la mayoría de los casos la RFA era el tratamiento inicial del tumor . Después de una biopsia por punción, los pacientes recibían la RFA percutánea guiados con TAC, bajo anestesia general o espinal. El tumor se calentó a 90 C de los grados durante seis minutos usando un electrodo de RF.


Aunque todos los procedimientos tuvieron técnicamente éxito, hubo una aspiración y un paro cardíaco relacionados a la anestesia, y dos complicaciones menores relacionaron al procedimiento.


De 126 pacientes seguidos durante por lo menos 24 meses, 112 pacientes (89%) permanecía libre de dolor sin medicación y no requirió ningún procedimiento adicional. La proporción de éxito de retratamientos realizados después de un fracaso de una RFA anterior o un tratamiento quirúrgico fue del 60%, mientras que la proporción de éxito del tratamiento inicial fue del 91% (P <.001). La edad y el sexo del paciente, el resultado de la biopsia, el tamaño de la lesión y la situación no influyeron en el resultado.


Los autores recomiendan que RFA no se use para la mayoría de las lesiones espinales y que el electrodo se ponga 1 centímetro de distancia, por lo menos, de los nervios  mayores para evitar el daño por calor. Ellos sugieren que RFA debe ser el tratamiento de elección para la mayoría de los osteomas del osteoides localizado en el esqueleto apendicular y pelvis.


"Este estudio muestra que RFA puede realizarse como un procedimiento ambulatorio en la gran mayoría de pacientes con "osteoma osteoide. "La proporción de éxitos es alta, la proporción de la complicaciones bajo, y la recuperación rápida."