Tumores musculares: leiomioma, leiomiosarcoma, rabdomioma y rabdomiosarcoma

Definición: El leiomioma es una neoplasia benigna compuesta por células musculares lisas bien diferenciadas, que carecen de atipia, mitosis atípicas y necrosis. Puede originarse en cualquier localización donde exista músculo liso, pero es más frecuente en la piel, el útero y el tracto gastrointestinal (aunque en este último contexto se habla más propiamente de tumores del estroma gastrointestinal o GIST).

• Leiomioma cutáneo: se origina en el músculo erector del pelo. Puede ser único o múltiple. Los múltiples suelen ser dolorosos (especialmente con el frío o el roce) y deben hacer pensar en el síndrome de leiomiomatosis hereditaria con cáncer renal (HLRCC), asociado a mutaciones en el gen de la fumarato hidratasa (FH).
• Angioleiomioma (leiomioma vascular): se origina en la capa muscular de las venas. Es más frecuente en extremidades inferiores y suele presentarse como un nódulo doloroso, a veces con sensación pulsátil.
• Leiomioma genital: aparece en vulva, escroto o pezón. Es una lesión benigna, pero debe diferenciarse de otros tumores de partes blandas en esa localización.
• Leiomioma profundo: muy raro. Cualquier lesión de músculo liso en localización profunda (retroperitoneo, mediastino) debe ser examinada con especial atención, ya que puede tratarse de un leiomiosarcoma de bajo grado.

• Dolor: característico de los leiomiomas cutáneos y angioleiomiomas. Se desencadena con el frío, la palpación o el estrés. Este dolor se atribuye a la contracción de las fibras musculares.
• Antecedentes familiares: la presencia de múltiples leiomiomas cutáneos y/o leiomiomas uterinos de aparición precoz en una paciente joven obliga a descartar el síndrome HLRCC (mutación FH). Estos pacientes tienen un riesgo elevado de desarrollar carcinoma renal de células claras tipo II, muy agresivo.

• SMA (actina de músculo liso): positiva de forma intensa y difusa.
• H-caldesmón: positivo, más específico de diferenciación muscular lisa que la SMA.
• Desmina: positiva en la mayoría de los casos, aunque puede ser más débil o focal.
• S100: negativo, lo que ayuda a descartar tumores de la vaina nerviosa.
• Ki-67: índice proliferativo bajo (habitualmente <5%).< /li>

• La resección local completa es el tratamiento de elección cuando la lesión es sintomática, dolorosa, o existe duda diagnóstica.
• El pronóstico es excelente, con tasas de recurrencia prácticamente nulas tras la extirpación.

El leiomiosarcoma es un sarcoma maligno con diferenciación de músculo liso. Es uno de los sarcomas de partes blandas más frecuentes en la edad adulta. Sus localizaciones más habituales son:

• Retroperitoneo y abdomen: es la localización más común. Suelen ser tumores grandes y de diagnóstico tardío, con frecuencia originados en la pared de grandes vasos (vena cava, venas renales).
• Útero: el LMS uterino es el sarcoma uterino más frecuente, aunque mucho menos común que el leiomioma benigno.
• Extremidades: suele originarse en partes blandas profundas, a menudo en relación con vasos (por ejemplo, en la vena safena o femoral).
• Origen vascular: pueden surgir directamente de la capa muscular de grandes venas (cava, ilíaca, safena, renal) y, más raramente, de arterias.

• Radioterapia previa: el LMS puede aparecer como sarcoma radioinducido años después del tratamiento, generalmente en el campo de irradiación.
• Síndromes hereditarios: el retinoblastoma hereditario (mutación RB1) confiere un mayor riesgo de desarrollar sarcomas, incluido el LMS.
• Inmunosupresión: en pacientes inmunodeprimidos (por trasplante, VIH, etc.) puede aparecer el tumor de músculo liso asociado a EBV (EBV-SMT). Se trata de una proliferación de células musculares lisas inducida por el virus de Epstein-Barr, que puede ser multifocal y que, aunque suele tener un comportamiento más indolente que el LMS convencional, debe ser manejada de forma específica.

• Síntomas: masa profunda, de crecimiento lento pero progresivo, que puede causar dolor o síntomas compresivos (por ejemplo, edema en miembros inferiores si afecta a la vena cava).
• RM: es la técnica de elección para evaluar la extensión local. Muestra una masa heterogénea, con áreas de necrosis y hemorragia (señal hiperintensa en T2, áreas de necrosis sin realce), y permite valorar la relación con los paquetes vasculonerviosos.
• TC: útil en abdomen y retroperitoneo para valorar la extensión y para la estadificación torácica (descartar metástasis pulmonares).

• Histología: fascículos entrelazados de células fusiformes con citoplasma eosinófilo y núcleos alargados. El grado histológico se establece según el sistema FNCLCC, que valora diferenciación, índice mitótico y necrosis. Los LMS de alto grado presentan marcada atipia, abundantes mitosis y necrosis tumoral.
• IHQ típica: positividad para SMA, H-caldesmón y, con menor frecuencia, desmina. Es importante recordar que los LMS pueden expresar focalmente citoqueratinas o EMA, lo que puede inducir a error si no se tiene en cuenta.
• Diferencial abdominal obligatorio: ante un tumor fusocelular en retroperitoneo o abdomen, es imprescindible descartar otras entidades mediante IHQ:
  • GIST: DOG1 y KIT (CD117) positivos.
  • Liposarcoma desdiferenciado: amplificación de MDM2 (CDK4 y MDM2 positivos).
  • Sarcoma sinovial: reordenamiento SS18 (detectable por FISH) y TLE1 positivo.

• El LMS, como la mayoría de los sarcomas de partes blandas del adulto, presenta un genoma complejo con numerosas ganancias y pérdidas cromosómicas. No tiene una translocación característica.
• Con frecuencia se observan alteraciones en las vías de TP53 y RB1, lo que es consistente con su comportamiento agresivo, pero no tiene utilidad diagnóstica directa.

El pronóstico del LMS depende de una combinación de factores, entre los que destacan:

• Grado histológico (FNCLCC): factor pronóstico independiente más importante.
• Tamaño tumoral: los tumores >5 cm tienen peor pronóstico.
• Profundidad: los tumores profundos (subfasciales) son más agresivos que los superficiales.
• Localización: el LMS retroperitoneal tiene peor pronóstico que el de extremidades, debido al diagnóstico más tardío y a la dificultad para obtener márgenes amplios.
• Márgenes quirúrgicos: la resección R0 es el objetivo principal.

• Enfermedad localizada: la base del tratamiento es la cirugía con intención R0 (resección amplia con margen de tejido sano). La radioterapia (adyuvante o neoadyuvante) se considera en tumores de alto riesgo (grandes, profundos, localización anatómica desfavorable) para mejorar el control local. La quimioterapia adyuvante no está indicada de forma rutinaria, aunque puede valorarse en casos seleccionados de muy alto riesgo.
• Enfermedad avanzada/metastásica: el tratamiento es sistémico. Las opciones incluyen:
  • Primera línea: antraciclinas (doxorrubicina) solas o en combinación (por ejemplo, con ifosfamida).
  • Segunda línea y sucesivas: gemcitabina + docetaxel, trabectedina, pazopanib (inhibidor multiquinasa aprobado para sarcomas de partes blandas avanzados).

El rabdomioma es un tumor benigno extremadamente raro, compuesto por células con diferenciación de músculo estriado. Se reconocen tres variantes principales:

• Rabdomioma del adulto: aparece en adultos, con predilección por la región de cabeza y cuello (faringe, laringe, cavidad oral). Se presenta como una masa bien delimitada, de crecimiento lento.
• Rabdomioma fetal: más frecuente en la infancia, también en cabeza y cuello. Puede simular clínicamente un sarcoma, pero su histología es benigna.
• Rabdomioma genital: aparece en vulva o vagina en mujeres jóvenes, como un pólipo.

Tratamiento: la resección quirúrgica completa es curativa. El pronóstico es excelente.

IHQ: las células tumorales son positivas para desmina y, de forma variable, para marcadores miogénicos nucleares como miogenina y MyoD1.

• Epidemiología: es el subtipo más frecuente en niños (60-70% de los RMS). Predomina en cabeza y cuello (órbita, nasofaringe) y en el área genitourinaria (próstata, vejiga, vagina).
• Variantes: incluye el botrioide (con aspecto de racimo de uvas, típico de órganos huecos como vejiga o vagina) y el fusocelular (que puede tener mejor pronóstico).
• Genética: no presenta las translocaciones de FOXO1. Muestra alteraciones cromosómicas complejas, como la pérdida de heterocigosidad en 11p15, que es una región relacionada con el crecimiento embrionario.

• Definición molecular: presencia de la translocación t(2;13)(q35;q14) que genera el gen de fusión PAX3–FOXO1 (más frecuente) o t(1;13)(p36;q14) que genera PAX7–FOXO1.
• Epidemiología: más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Predomina en extremidades y tronco.
• Pronóstico: tradicionalmente peor que el RMS embrionario, aunque la fusión PAX7–FOXO1 se asocia a un mejor pronóstico que PAX3–FOXO1. El tratamiento es multimodal y debe realizarse en centros de referencia pediátricos.

• Epidemiología: es el subtipo más frecuente en adultos (generalmente >40 años). Aparece en extremidades, con predominio en muslo.
• Histología: células grandes, pleomórficas, con marcada atipia y abundantes mitosis. Puede ser difícil de distinguir de otros sarcomas pleomórficos.
• Genética: genoma complejo, sin translocaciones específicas. Es muy agresivo y su manejo sigue las pautas de los sarcomas de partes blandas del adulto (cirugía ± radioterapia ± quimioterapia).

• Subgrupo heterogéneo: incluye formas que antes se clasificaban dentro del RMS embrionario o como sarcomas fusocelulares no clasificados.
• Genética: en lactantes y niños pequeños se han descrito fusiones de VGLL2 y NCOA2, que parecen conferir un pronóstico favorable. En otros casos, sobre todo en adultos, se han identificado mutaciones recurrentes de MYOD1, que se asocian a un comportamiento más agresivo.

• IHQ miogénica: es obligatorio incluir marcadores de diferenciación muscular, que son positivos de forma difusa en el RMS:
  • Desmina (citoplasmática).
  • Miogenina (nuclear; su positividad extensa es característica del RMS alveolar FOXO1+).
  • MyoD1 (nuclear; puede ser positivo también en otros subtipos).
• Estudio de FOXO1: debe realizarse mediante FISH (sonda de separación para detectar el reordenamiento) o NGS (para identificar la fusión específica) en todo RMS con morfología alveolar o en aquellos casos en los que el resultado vaya a modificar la estratificación del tratamiento (esencial en protocolos pediátricos).

• El tratamiento del RMS es siempre multimodal e incluye quimioterapia, cirugía y radioterapia, administrados según protocolos estandarizados (por ejemplo, los del grupo cooperativo europeo EpSSG o el estadounidense COG).
• En los RMS de extremidades, especialmente en los FOXO1+, se recomienda la evaluación del ganglio centinela para descartar afectación ganglionar regional.