Diagnóstico diferencial por localización: fémur, tibia, peroné, pie y rótula

Localización anatómica de los tumores óseos (III) — Actualización 2026: extremidad inferior — de la cadera al pie

Esta tercera entrega del diagnóstico diferencial por localización anatómica desarrolla de manera sistemática y exhaustiva los tumores y seudotumores que asientan en las regiones esqueléticas de la extremidad inferior: fémur proximal y distal, tibia proximal y distal, peroné, pie y tobillo, y rótula. La extremidad inferior concentra la mayor incidencia de tumores óseos primarios, especialmente en torno a la rodilla, la localización más frecuente de osteosarcoma, tumor de células gigantes y fibroma no osificante. El fémur proximal es el asiento preferente de metástasis y displasia fibrosa; la tibia distal, el territorio casi exclusivo del adamantinoma; el calcáneo y la rótula, equivalentes epifisarios con predilección por condroblastoma y tumor de células gigantes; y el pie, un mosaico de lesiones óseas y de partes blandas donde el encondroma, el osteoma osteoide y el quiste ganglionar comparten espacio con el melanoma, el sarcoma sinovial y la fibromatosis plantar. Esta ficha, actualizada a 2026, integra los criterios radiológicos diferenciales, las recomendaciones sobre abordajes quirúrgicos y biopsia, y las particularidades pronósticas y terapéuticas de cada localización, con especial atención a la reinserción del aparato extensor en la tibia proximal y al manejo de los tumores rotulianos según el sistema de estadiaje de Enneking.

🦵 Fémur proximal 🦵 Fémur distal 🦵 Tibia proximal 🦵 Tibia distal 🦴 Peroné 🦶 Pie y tobillo 🦵 Rótula 🧭 Algoritmo 📚 Bibliografía

0) En 1 minuto

  • Fémur proximal: Metástasis (localización más frecuente en adultos >50a), displasia fibrosa (cayado de pastor), osteosarcoma, osteocondroma, encondroma, condrosarcoma.
  • Fémur distal: Osteosarcoma (localización más frecuente de todos los tumores óseos), tumor de células gigantes (epífisis, adulto joven), fibroma no osificante (metáfisis excéntrica, niño), quiste óseo aneurismático, osteocondroma, condroblastoma.
  • Tibia proximal: Osteosarcoma, tumor de células gigantes, osteocondroma, fibroma condromixoide. Problema quirúrgico: reinserción del aparato extensor.
  • Tibia distal: Adamantinoma (casi exclusivo), fibroma no osificante, sarcoma de Ewing, granuloma eosinófilo, tumor de células gigantes.
  • Peroné: Fibroma no osificante, sarcoma de Ewing (diáfisis), quiste óseo aneurismático, condroblastoma (cabeza del peroné, equivalente epifisario).
  • Pie y tobillo:
    • Óseo: Encondroma (relativamente común), osteoma osteoide (astrágalo, navicular, calcáneo), exostosis subungueal (falange distal, dedo gordo), quiste óseo solitario (calcáneo).
    • Partes blandas: Quiste ganglionar (lesión más común), melanoma (neoplasia maligna primaria más frecuente), sarcoma sinovial, fibromatosis plantar (síndrome de Lederhosen).
  • Rótula (equivalente epifisario): 73% benignos vs 27% malignos. Tumores benignos más frecuentes: tumor de células gigantes y condroblastoma. Malignos: condrosarcoma, linfoma, metástasis.
⚠️ Pitfall: En la tibia proximal, la reinserción del aparato extensor tras la resección tumoral sigue siendo un problema no resuelto. La reinserción directa del tendón rotuliano a una prótesis es generalmente insatisfactoria. El uso de aloinjerto de tibia proximal con transferencia del mecanismo extensor al gastrocnemio medial e inmovilización postoperatoria en extensión es la técnica más fiable. En la rótula, no realizar una patelectomía amplia en un tumor benigno estadio III o en un sarcoma de bajo grado puede conducir a recidiva local y diseminación articular.

1) Fémur proximal

1.1 Tumores benignos

  • Displasia fibrosa: Localización frecuente. Expansión, vidrio deslustrado, deformidad en cayado de pastor (coxa vara).
  • Osteocondroma: Región intertrocantérea, puede ser sésil o pediculado.
  • Encondroma: Metáfisis proximal, matriz condroide.
  • Osteoma osteoide: Cuello femoral, nidus, esclerosis reactiva. Dolor nocturno.
  • Quiste óseo aneurismático: Expansivo, niveles hidroaéreos.
  • Quiste óseo solitario: Niños, metáfisis proximal, central.
  • Granuloma eosinófilo: Raro, lesión lítica.

1.2 Tumores malignos

  • Metástasis: Localización más frecuente en adultos >50 años. Primarios: mama, pulmón, próstata, riñón, tiroides. Lesión lítica, mixta o blástica. Riesgo de fractura patológica.
  • Osteosarcoma: Raro en fémur proximal comparado con distal. Peor pronóstico por dificultad de resección amplia.
  • Condrosarcoma: Adulto mayor, matriz condroide, expansión endóstica.
  • Sarcoma de Ewing: Niño/adolescente, diáfisis proximal.
  • Histiocitoma fibroso maligno (UPS): Adulto mayor, lesión lítica agresiva.
  • Fibrosarcoma óseo.
  • Cáncer de mama metastásico.

2) Fémur distal

2.1 Tumores benignos

  • Fibroma no osificante (FNO): Común. Metáfisis, excéntrico, cortical, esclerosis marginal. Involuciona con la edad.
  • Osteocondroma: Metáfisis, excéntrico.
  • Condroblastoma: Epífisis (fisis cerrada o abierta según edad).
  • Fibroma condromixoide: Metáfisis, excéntrico, lobulado.
  • Quiste óseo aneurismático: Metáfisis, expansivo, niveles hidroaéreos.
  • Quiste óseo solitario: Metáfisis, central, niño.
  • Granuloma eosinófilo: Lesión lítica diafisaria.
  • Fibroma desmoplástico: Raro, tumor fibroso benigno localmente agresivo.
  • Enfermedad de Gaucher: Infiltración de células de Gaucher, deformidad en matraz de Erlenmeyer.

2.2 Tumores malignos

  • Osteosarcoma: Localización más frecuente de todos los tumores óseos primarios. Metáfisis, adolescente. Matriz osteoide, reacción perióstica, masa de partes blandas.
  • Tumor de células gigantes (TCG): Común. Epífisis, adulto joven (20-40a). Lítico, geográfico sin esclerosis, excéntrico.
  • Sarcoma de Ewing: Diáfisis, niño/adolescente. Patrón permeativo, masa de partes blandas.
  • Condrosarcoma: Adulto mayor, matriz condroide.
  • Histiocitoma fibroso maligno (UPS).
  • Fibrosarcoma óseo.
  • Sarcoma de células gigantes: Variante maligna de TCG (raro).

3) Tibia proximal

3.1 Tumores benignos y malignos

  • Osteocondroma: Metáfisis, excéntrico.
  • Osteosarcoma: Metáfisis, adolescente.
  • Tumor de células gigantes (TCG): Epífisis, adulto joven.
  • Condroblastoma: Epífisis, adolescente.
  • Fibroma condromixoide: Metáfisis, excéntrico, tibia proximal es localización típica.
  • Displasia fibrosa: Expansión, vidrio deslustrado.
  • Sarcoma de Ewing: Diáfisis, niño.
  • Granuloma eosinófilo.
  • Quiste óseo aneurismático.
  • Quiste óseo solitario.
  • Histiocitoma fibroso (UPS).
  • Fibrosarcoma óseo.
  • Adamantinoma: Raro en proximal, típico en diáfisis distal.
  • Osteoma: Tercio medio, raro.

3.2 Problema quirúrgico: la reinserción del aparato extensor

⚠️ La reconstrucción de la tibia proximal tras la resección tumoral se asocia con un alto índice de complicaciones.

El mayor problema, todavía sin resolver, es la reinserción del aparato extensor.

  • Reinserción directa del tendón rotuliano a una prótesis: Generalmente insatisfactorio. Alta tasa de fracaso, déficit de extensión activa.
  • Aloinjerto de tibia proximal: Técnica de elección. Se realiza la transferencia del mecanismo extensor dentro del gastrocnemio medial con inmovilización postoperatoria en extensión. Mejores resultados funcionales.

4) Tibia distal

Entidad Frecuencia Clave Dolor
Adamantinoma Casi exclusivo de tibia (90%) Diáfisis, multiloculado, cortical, adulto joven. Citoqueratinas+, EMA+ Sí
Fibroma no osificante Común Metáfisis, excéntrico, cortical No
Sarcoma de Ewing Común Diáfisis, patrón permeativo, masa de partes blandas Sí
Granuloma eosinófilo Ocasional Lesión lítica, niño Sí
Tumor de células gigantes Ocasional Epífisis distal (fisis cerrada), adulto joven Sí
Quiste óseo aneurismático Raro Expansivo, niveles hidroaéreos Sí
Histiocitoma fibroso (UPS) Raro Lesión lítica agresiva Sí
Fibrosarcoma óseo Raro Lesión lítica agresiva Sí
Osteoma Raro Tercio medio No
Fibroma desmoplástico Raro Tumor fibroso localmente agresivo Variable

5) Peroné

5.1 Tumores óseos

Entidad Clave Dolor
Fibroma no osificante Metáfisis, excéntrico No
Sarcoma de Ewing Región diafisaria, niño, patrón permeativo, masa de partes blandas Sí
Quiste óseo aneurismático Expansivo, niveles hidroaéreos Sí
Condroblastoma Cabeza del peroné (equivalente epifisario), adolescente Sí
Quiste óseo solitario Metáfisis, central No
Fibroma desmoplástico Raro Variable

5.2 Tumores de partes blandas en región peronea

  • Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.
  • Hemangioma.
  • Lipoma.
  • Osteoliposarcoma. (Ver Liposarcoma)
  • Sarcoma de células reticulares (linfoma).
  • Xantofibroma.

6) Pie y tobillo

6.1 Lesiones óseas

Entidad Localización Clave
Encondroma Falanges, metatarsianos Relativamente común. Matriz condroide, expansión endóstica
Osteoma osteoide Astrágalo, navicular, calcáneo Nidus, esclerosis reactiva, dolor nocturno
Exostosis subungueal Falange distal, especialmente dedo gordo A menudo historia de trauma. Elevación de la uña, dolor. La historia y la localización la distinguen del osteocondroma. Escisión si sintomática.
Displasia fibrosa Metatarsianos, falanges Vidrio deslustrado, expansión
Adamantinoma Pie (raro) Multiloculado, cortical
Quiste óseo solitario Calcáneo Zona de sustenaculum tali, niño
Osteocondroma Raro Exostosis
Metástasis Cualquier hueso Cáncer metastático de pulmón (acropaquia)

6.2 Lesiones de partes blandas

Entidad Frecuencia Clave
Quiste ganglionar Es la lesión más común del pie Articulaciones del tarso. Puede ser necesario empujarlas en flexión plantar para visualizarlas.
Melanoma Neoplasia primaria maligna más frecuente del pie Piel plantar. Regla ABCD, dermatoscopia.
Sarcoma sinovial Raro Masa profunda, calcificaciones, traslocación SS18-SSX
Sarcoma de células claras La mitad de estos tumores se dan en el pie Origen en vainas tendinosas, melanocítico, S100+, HMB45+
Fibromatosis plantar (síndrome de Lederhosen) Ocasional Nódulos en aponeurosis plantar, generalmente bilaterales, zonas de no carga (plantar medial). Localmente agresiva. Resección amplia: incluir toda la fascia plantar desde el origen de su inserción. Tasas de recidiva >60% si resección incompleta.

7) Rótula

7.1 Epidemiología y tipos

Los tumores benignos de la rótula son más frecuentes que los malignos (73% versus 27%).

  • Tumores benignos más frecuentes: Tumor de células gigantes y condroblastoma.
  • Tumores malignos: Condrosarcoma, linfoma, metástasis.

7.2 Tratamiento según estadio de Enneking

Estadio Tratamiento
Estadio I y II benigno Curetaje ± injerto. Preservación de la rótula.
Estadio III benigno Patelectomía. Tumor localmente agresivo con extensión intraarticular.
Tumor maligno estadio IA (bajo grado, intracompartimental) Patelectomía amplia con márgenes negativos.
Tumor maligno estadio IB (bajo grado, extracompartimental) Patelectomía con excisión de los tejidos involucrados (cápsula, tendón, partes blandas).
Estadio IIB (alto grado, extracompartimental) Resección extra-articular o amputación por encima de la rodilla.

8) Algoritmo diagnóstico por localización

Algoritmo diagnóstico por localización (III): extremidad inferior
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico diferencial en fémur, tibia, peroné, pie y rótula.

Resumen práctico

Indicaciones

  • Radiografía simple en dos proyecciones: imprescindible para determinar localización exacta y patrón de destrucción.
  • RM con contraste para evaluar extensión intraósea, partes blandas y relación con estructuras neurovasculares.
  • TC torácico para estadificación de sarcomas óseos y metástasis.
  • Biopsia con aguja gruesa guiada por imagen, con trayecto excindible planificado junto con el cirujano que realizará la resección definitiva.
  • En tumores de tibia proximal, planificar reconstrucción del aparato extensor con aloinjerto y transferencia muscular.

Técnica

  • Biopsia de fémur distal: abordaje anterolateral, evitando contaminación de la rodilla y el tendón rotuliano.
  • Biopsia de tibia proximal: abordaje anterior, a través del músculo tibial anterior, evitando el tendón rotuliano y la bolsa suprarrotuliana.
  • Biopsia de peroné: abordaje lateral, resecable con la pieza quirúrgica.
  • Biopsia de lesiones de pie: abordaje directo, siempre que sea posible en el eje de una futura amputación.
  • Fibromatosis plantar: resección amplia incluyendo toda la fascia plantar desde su origen. Recidiva >60% si resección incompleta.

Riesgos y complicaciones

  • Realizar biopsia de fémur distal a través del músculo recto femoral o el tendón del cuádriceps (contaminación del aparato extensor y la rodilla).
  • No considerar el adamantinoma en el diagnóstico diferencial de lesiones diafisarias de tibia en adultos jóvenes.
  • Realizar curetaje insuficiente en un tumor de células gigantes de rótula estadio III (recidiva local y diseminación articular).
  • No advertir al paciente con fibromatosis plantar del alto riesgo de recidiva (>60%).
  • Confundir una exostosis subungueal con un osteocondroma y realizar una resección inadecuada.

Qué esperar del resultado

  • Osteosarcoma de fémur distal: supervivencia global a 5 años 70-80% (centros de referencia).
  • TCG de fémur distal/tibia proximal: control local con legrado + adyuvantes 80-90%, metástasis pulmonares 1-3%.
  • Adamantinoma de tibia: buen pronóstico tras resección amplia, metástisis tardías 10-15%.
  • Fibromatosis plantar: alta recidiva (60-70%) incluso con resección amplia.
  • Tumores benignos de rótula: excelente pronóstico tras curetaje o patelectomía.

9) Bibliografía

Fémur y tibia

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Adamantinoma y lesiones diafisarias

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Pie y tobillo

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Rótula

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