... Lesiones Lucentes del Hueso ...

Diagnóstico Diferencial de las Lesiones Radiolucentes del Hueso

Lo primero es aprender los nombres de todos los tumores y procesos tumor-like que implican el hueso1. Si usted nunca ha oído hablar de un fibroma no-osificante, es improbable que alguna vez lo ponga en su diagnóstico diferencial. Una vez que se conozcan todos los posibles procesos, se está en condiciones de enfocar el diagnóstico diferencial de una una lesión de expansiva, radiolucente y solitaria de hueso. Un código mnemotécnico ampliamente usado para esto es: FOGMACHINES.

Diagnóstico diferencial de Lesiones Solitarias Radiolucentes del Hueso

    • Displasia Fibrosa

    • Osteoblastoma

    • Tumor de  Células Gigantes

    • Metástasis / Mieloma

    • Quiste Óseo Aneurismático

    • Condroblastoma / Fibroma Condromixoide

    • Hiperparatiroidismo (tumores pardos) / Hemangioma

    • Infección

    • Fibroma No osificánte

    • Granuloma Eosinófilo / Encondroma

    • Quiste Óseo Solitario

Éste es un diagnóstico diferencial bastante amplio, pero asegura la inclusión de todas las posibilidades importantes.

La discusión que sigue casi toda se basa en en los resultados de la radiografía simple de estas lesiones. La TAC y la RM son herramientas maravillosas para el workups del tumor, pero son bastante inespecíficos. Su lugar en el workup es decirnos donde está la lesión, su magnitud, si hay metástasis (o en el mismo hueso o en otra parte), y si hay afectación de una articulación adyacente, nervio o vaso. Sin embargo, con una radiografía simple, es aventurado decir de que lesión se trata. Nosotros hemos estado mirando las cosas zurcidas ahora durante casi un siglo, y se conocen justamente bien los resultados cinematográficos llanos de más tumores del hueso. Las radiografías simples no son muy sensibles, pero tienen una especificidad decente. Por consiguiente, cualquier workup de un tumor del hueso debe empezar con un juego bueno radiografías simples.

Edad

La edad del paciente es un dato muy importante de conocimiento para el workup de un tumor. Según Edeiken2 aproximadamente, pueden diagnosticarse correctamente el 80% de tumores malignos en base a la edad. De un estudio de predominio de la edad de 4,000 tumores del hueso malignos, da la tabla siguiente:

Edad vs. Tipo de Tumor maligno

EDAD (años)

TUMOR

1

Neuroblastoma

1 - 10

Ewing de huesos tubulares

10 - 30

Osteosarcoma, Ewing de huesos planos

30 - 40

Sarcoma de célulasreticulares (limfoma histiocítico primario), fibrosarcoma, Osteosarcoma parosteal, tumor de células gigantes maligno, linfoma,

40 +

Carcinoma metastático, mieloma múltiple, condrosarcoma,

Tamaño

El tamaño de la lesión es parte de otro aspecto importante en la dirección del tumor: el estadio de extensión de la lesión pre-tratamiento.

La cirugía es el tratamiento de elección para muchas lesiones de esta categoría. El cirujano quiere saber dónde cortar para quitar toda la lesión, junto con una área de tejido normal en todos los márgenes del tumor. El tamaño de la lesión medido en las radiografías simples no nos dirá con precisión esto ya que tiende a infravalorar la magnitud de la lesión. Sin embargo, proporciona una aproximación del tamaño (en su límite más bajo) mientras se realizan otras pruebas. La valoración definitiva de la magnitud pre-tratamiento de una lesión requerirá RM o TAC.

Márgenes

Éste es uno de las cosas más importantes que se pueden determinar sobre una lesión solitaria, radiolucente expansiva de hueso. Este hallazgo nos indicará la actividad biológica de la lesión (cómo crece de rápido). Esto es importante, porque en general, un crecimiento rápido, es más probable que sea un proceso maligno.

La actividad biológica del margen de la lesión la determina la respuesta del hueso. El hueso es sensible a una variedad de estímulos, y generalmente responde a uno de los procesos en FOGMACHINES destruyendo o creando hueso. Por esta razón, el término "lesión expansiva" es un nombre equivocado, ya que la propia lesión no es la que está expandiéndose en el hueso. El hueso se remodela en respuesta al estímulo de la lesión.

Otro dato importante es conocer la rapidez de crecimiento. Si una lesión está creciendo despacio, el hueso tendrá tiempo suficiente para aislarse de la lesión, eliminando algún hueso alrededor de la lesión, y también formando nuevo hueso alrededor de los márgenes de la lesión. Esto generalmente tiene el efecto de producir una esclerosis y un margen normalmente distinto alrededor de la lesión. Si el proceso crece más rápidamente, el hueso sólo puede tener tiempo para retirarse de la lesión, y no tiene tiempo a formar este margen de la esclerosis. Las lesiones solitarias radiolucentes del hueso con un margen distinguible se llaman lesiones geográficas "geográfico", tanto si tienen o no un margen de esclerosis.

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lesión geográfica con margen mal-definido lesión geográfica con margen bien-definido

 

Si la lesión crece más rápidamente todavía, no puede haber tiempo por parte del hueso a retirarse de una manera ordenada, y el margen queda mal definido. En lugar de una sola lesión discreta, podemos ver algunos focos de lucencia mal definidos. Éste es el llamado patrón "apolillado".

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lesión "apolillada"

   

Si el proceso crece más rápidamente todavía, entonces la retirada del hueso puede hacerse de forma desordenada. El límite entre el hueso normal y el anormal puede perderse totalmente, con sólo un patrón muy mal definido de radiolucencia, causado por muchos agujeros pequeños, irregulares en el hueso, dejados atrás por los osteoclastos. Éste es un modelo sumamente agresivo, a veces llamado patrón "permeativo".

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modelo permeativo

hueso normal

La presencia de un modelo permeativo normalmente significa que el paciente o tiene una infección agresiva o un tumor maligno. Las malignidades más comunes que dan este modelo son metástasis, mieloma, linfoma histiocítico primario, y el sarcoma de Ewing. Estas lesiones a veces se llaman "lesiones de células redondas" debido a las células pequeñas, oscuras, redondas que ve el patólogo.

Matriz

Es el material producido por los osteoblastos y condroblastos, que en el futuro se convierten, respectivamente, en hueso y cartílago normal. Los tumores óseos forman la matriz como la hace un hueso normal, pero a veces en gran cantidad. También, la matriz producida por los tumores es frecuentemente bastante anormal, y no se osifica adecuadamente. La matriz del tumor ayuda a la clasificación histológica básica de un tumor del hueso en una de tres categorías: cartílago-productor, hueso-productor u otro. Los tumores cartilaginosos (encondroma, condrosarcoma, fibroma condromixoide, etc.) tienden a producir matriz cartilaginosa, mientras los tumores de la serie osteoide (osteoma, osteoblastoma, osteosarcoma, etc.) tienden a producir matriz ósea. Para ver la matriz en las radiografías simples, tiene que estar calcificada. La matriz condroide, por ejemplo tiende a producir punteados pequeños o áreas arremolinadas de calcificación. Adjetivos aplicados a esta matriz cartilaginosa incluyen "palomitas de maíz", "curvilíneo", o "moteado." La matriz ósea tiende a ser densa y confluente, e invoca a las condiciones descriptivas como "nuboso" o "puré de patatas." Otras lesiones tienden a producir pequeñas o ninguna calcificación en su matriz (displasia fibrosa, fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, quiste óseo solitario, etc.). Aunque el término "vidrio esmerilado" se ha aplicado a esta apariencia de matriz, aunque es  un poco confuso, ya que una placa nebulosa puede tener esta misma apariencia. Si yo no veo ninguna matriz calcificada definida en una lesión, yo prefiero decir simplemente que no se van calcificaciones.

Situación

La mayoría de las lesiones radiolucentes expansivas, se localizan las en el espacio medular del hueso. Sin embargo, podemos definir la situación de la lesión más allá anotando su relación la fisis. Muchas lesiones tienden a darse en una parte "favorito" del hueso. Las situaciones favoritas se listan en la figura debajo.

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Madewell et al.4 1981

   

Epífisis

Muy pocas lesiones tienden a aparecer en la epífisis. El condroblastoma es uno de los muy pocos tumores que se ven en esta localización antes del cierre epifisario. La osteomielitis también puede verse en la epífisis.

Varias entidades pueden extenderse por la fisis. Osteomielitis es un ejemplo clásico de esto. Aunque el dogma durante años ha sido que las malignidades como el osteosarcoma y el tumor de Ewing raramente cruzan la fisis, la más reciente experiencia con RM ha mostrado que esto es falso. Con las sucesiones muy sensibles del pulso como el STIR (short-tau inversion recovery), la extensión sutil por el platillo fisario puede verse no en raras.

Después del cierre de la placa de crecimiento, La fisis deja de ser una barrera anatómica para la enfermedad, y una variedad de lesiones puede verse involucrando el área de la epífisis, como el tumor de células gigantes, encondroma o el quiste óseo aneurismático. Los puntos útiles en la dirección del diagnóstico diferencial entre estas entidades incluyen los hechos que la mayoría del encondromas exhibirá matriz  condroide, la mayor parte delos tumores de células gigantes limitaran con un margen articular, y la mayoría de los quistes óseos aneurismáticos tienen apariencia, bien, "aneurismática" o expansiva. Se creía que los tumores agresivos, como el tumor de Ewing y los osteosarcoma tenían "respeto" por la placa epifisaria y sólo raramente la cruzaban. Sin embargo, los más recientes estudios5,6 de la conducta de tales tumores con sensible RM  con secuencia de pulsaciones muestran que los osteosarcomas pueden cruzar la placa epifisaria en 70 - 80% de casos y el tumor de Ewing en aproximadamente 20%.

Metáfisis

Ésta es el área de crecimiento más rápida de un hueso, y también el área más probablemente para que aparezca una neoplasia primaria. Esto es especialmente verdad en el fémur distal y tibia proximal que son las áreas crecimiento metafisario más rápido del esqueleto. La metáfisis también tiene el mejor aporte sanguíneo del hueso, por lo que normalmente en este área se verán entidades como infección o metástasis. En general, la mayoría de las entidades en FOGMACHINES (con la excepción del condroblastoma) se verán en el área metafisaria

Diafisis

La mayoría de las entidades en FOGMACHINES también puede aparecer en la diáfisis, aunque con menos frecuencia. Las excepciones notables son: condroblastoma que casi siempre ocurre en una epífisis o equivalente epifisario (la mayoría de las apófisis, la rótula y el calcáneo); el tumor de células gigantes que casi siempre ocurre en una apófisis o en el hueso adyacente a un espacio articular; el osteoblastoma que normalmente ocurre en los elementos posteriores de la columna; y los quistes óseos aneurismáticos que normalmente ss sitúan en la metáfisis.

Reacción Perióstica

La reacción del periostio es un hallazgo importante para anotar en el workup de tumores del hueso. Sin embargo, también ocurre debido a varios otros procesos además de los tumores.

Multiplicidad

Si el paciente tiene las lesiones radiolucentes múltiples seguirán los mismos pasos que para las lesiones solitarias. La diferencia principal es el diagnóstico diferencial que se usa. Muchas de las entidades en FOGMACHINES realmente no tienen sentido como una causa de lesiones radiolucentes múltiples. Sin embargo, algunas si. El diagnóstico diferencial se reduzca así:

Diagnóstico diferencial de Lesiones Múltiples Radiolucentes del Hueso

El código mnemotécnico = FOGMACHINES--> FEMHI

    • Displasia Fibrosa

    • Granuloma Eosinófilo / Encondroma

    • Metástasis / Mieloma

    • Hiperparatiroidismo (tumores pardos) / Hemangioma

    • Infección

Esto reduce las letras a FEMHI como nuestro diagnóstico diferencial para las lesiones lucentes múltiples.

Comentarios sabios Sobre las Lesiones Lucentes Solitarias

A veces, todos los principios lógicos que usted tiene a su disposición no parecen ayudar mucho, y uno debe recurrir a algunas de las máximas empíricas que radiólogos del sistema musculoesquelético han aumentado durante los años. Aquí hay alguno de ellos.

  1. Con una lesión larga en un hueso largo, piense en una displasia fibrosa.
  2. El quiste simple, encondroma, y la displasia fibrosa pueden imitarnos y pueden ser dificiels de distinguir. Así, cuando usted piensa en uno de estas tres entidades, también piensa en las otras dos.
  3. Los tumores de células gigantes casi siempre ocurren cerca de una superficie articular.
  4. Ciertos huesos en el cuerpo pueden ser considerados "equivalente epifisarios" para los propósitos de diagnóstico diferencial. Éstos incluyen la rótula, el calcáneo, y la mayoría de las apófisis. Por consiguiente, para las lesiones radiolucentes en estas áreas, se debe incluir las entidades de la epífisis clásicas como el condroblastoma, los tumores de células gigantes y los quistes óseos aneurismáticos.
  5. Las lesiones radiolucentes del esternón deben ser consideradas malignas hasta demostrar lo contrario3.
  6. Tener presente que las descripciones clásicas de tumores del hueso que se están empleando durante el tiempo de estudio es para las lesiones no tratadas. La otra forma de presentarse estas lesiones en los estudios radiográficos es cuando han recibido algún tipo de tratamiento, tal como con cirugía, quimioterapia, crioterapia y radioterapia. En las lesiones quirúrgicamente tratadas, además de la resección simple de la lesión, se puede ver también el reemplazo con una prótesis de metal, un aloinjerto, u otras formas de injerto óseo. Para abreviar, no se verá la apariencia "clásica” de una lesión durante mucho tiempo en un paciente dado. Cuando el paciente se presenta en la consulta, no siempre se puede disponer de las intervenciones anteriores. También, cualquier radiografía dada que se pueda ver de un paciente, será  simplemente un marco de una larga película documental sobre ese paciente. 

 

Bibliografía