Hemangioendotelioma

Hemangioendotelioma — Actualización 2026

Tumor vascular de malignidad intermedia (OMS 2020), caracterizado por proliferación de células endoteliales con apariencia epitelioide o fusiforme, que muestra un comportamiento biológico situado entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma de alto grado. Aunque su potencial metastásico suele ser limitado, es variable según el subtipo y la localización; tiene capacidad de recidiva local y, en una minoría de casos, puede producir metástasis a distancia. La multifocalidad es una característica distintiva, especialmente en la forma epitelioide.

⏱️ En 1 minuto 📌 Definición y concepto 2026 📋 Clasificación OMS 2020 📊 Epidemiología y clínica 🩻 Estudios de imagen 🔬 Histopatología y genética ⚖️ Diagnóstico diferencial 🛠️ Tratamiento 📈 Pronóstico ✨ Novedades 2026 📚 Referencias
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En 1 minuto

🧬 Concepto actual

Tumor vascular de malignidad intermedia, con potencial metastásico bajo a moderado pero recidiva local frecuente. No es angiosarcoma.

🔬 Variante principal

Hemangioendotelioma epitelioide (HEE). >80% de casos óseos.

👤 Edad

Adultos jóvenes (20-30 años), ligero predominio masculino.

📍 Hallazgo clave

Multifocalidad en 25-50%, a menudo confinada a un miembro (enfermedad multicéntrica).

🦴 Localización

Huesos largos (metáfisis/diáfisis), columna, cráneo, pelvis.

🩻 Imagen

Lesión lítica, expansiva, a veces con patrón trabeculado o "en panal". Sin reacción perióstica.

🧪 Genética

Translocación WWTR1-CAMTA1 (≈90% HEE) o YAP1-TFE3. ¡Diana terapéutica!

🛠️ Manejo

Resección amplia en lesiones solitarias. Radioterapia para localizaciones complejas. Vigilancia en multifocal indolente.

⚠️ Punto crítico 2026: El hemangioendotelioma epitelioide es un diagnóstico molecular. La presencia de la fusión WWTR1-CAMTA1 es altamente específica. Solicitar estudios genéticos ante sospecha.
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Definición y concepto actual (OMS 2020/2023)

💡 Definición OMS: Tumor vascular de malignidad intermedia, compuesto por células endoteliales con morfología epitelioide o fusiforme, que forman cordones, nidos y vasos primitivos. Se distingue del angiosarcoma por su menor atipia citológica, menor actividad mitótica y ausencia de necrosis extensa.
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Conceptos clave

  • No es un angiosarcoma: El angiosarcoma es de alto grado, con marcada atipia, mitosis abundantes y necrosis. El hemangioendotelioma es de grado intermedio.
  • No es una malformación: Es una neoplasia verdadera (proliferación clonal).
  • Multifocalidad ≠ metástasis: Las lesiones múltiples en un mismo miembro o región suelen ser enfermedad multicéntrica (diseminación intralinfática/hematógena regional), no metástasis a distancia. El pronóstico suele ser mejor que en enfermedad metastásica verdadera.
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Sinónimos (obsoletos, evitar)

  • Sarcoma hemangioendotelial
  • Angiosarcoma de bajo grado
  • Hemangioendotelioma maligno

Uso correcto: Denominar siempre según la variante específica (ej., "Hemangioendotelioma epitelioide").

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Clasificación OMS 2020 de Tumores Vasculares de Malignidad Intermedia

Entidad Localización típica Genética Comportamiento
Hemangioendotelioma epitelioide (HEE) Hueso, partes blandas, pulmón, hígado Fusión WWTR1-CAMTA1 (≈90%)
Fusión YAP1-TFE3 (5-10%)		 Intermedio. Metástasis en 20-30%. Supervivencia 5 años: 70-80%.
Hemangioendotelioma kaposiforme Retroperitoneo, piel, tejido blando profundo (niños) No conocida Intermedio. Asociado a fenómeno de Kasabach-Merritt (coagulopatía de consumo).
Hemangioendotelioma retiforme Piel y tejido subcutáneo (extremidades) No conocida Intermedio. Recidiva local frecuente. Metástasis raras.
Hemangioendotelioma compuesto Tejido subcutáneo (extremidades) No conocida Intermedio. Recidiva local. Metástasis excepcionales.
Hemangioendotelioma de células fusiformes Hueso, tejido blando No conocida Intermedio. Menos agresivo que HEE.

Nota: El hemangioendotelioma epitelioide es, con diferencia, la variante más relevante en ortopedia oncológica.

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Epidemiología y manifestaciones clínicas

Parámetro Datos Comentario práctico
Frecuencia <1% de todos los tumores óseos malignos Entidad muy rara. Más frecuente en partes blandas que en hueso.
Edad Pico 20-30 años (rango: 10-75) En formas multifocales, pacientes 10 años más jóvenes.
Sexo Ligero predominio masculino (1.5:1)
Localización ósea
  • Huesos largos: Fémur, tibia, húmero (metáfisis/diáfisis).
  • Axial: Columna vertebral (cuerpo vertebral), cráneo, pelvis.
  • Multifocal (25-50%): Afecta múltiples huesos de una misma extremidad o región.
 La multifocalidad es una característica distintiva del HEE óseo.
Síntomas
  • Dolor (80%): Insidioso, progresivo.
  • Tumefacción / masa palpable (40%).
  • Derrame articular (si es yuxtaarticular).
  • Fractura patológica (10-15%).
  • Asintomático (10%): Hallazgo incidental.
 La duración de los síntomas es muy variable: desde semanas hasta años.
Partes blandas Tejido subcutáneo profundo de extremidades, tronco, cabeza y cuello. Clínica: masa palpable, a veces dolorosa. Crecimiento lento.
👤 Escenario típico: Adulto joven con dolor crónico de rodilla o cadera. Radiografía muestra lesión lítica metafisaria expansiva con patrón trabeculado. La RM muestra múltiples lesiones adicionales en el mismo fémur o en huesos adyacentes.
🩻

Estudios de imagen — Hallazgos y protocolo 2026

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Radiografía simple

  • Lesión lítica pura, bien o mal definida según agresividad.
  • Patrón expansivo: Puede simular "pompa de jabón" o panal de abeja (trabeculado grosero).
  • Cortical: Adelgazada, puede estar expandida. Destrucción parcial en lesiones agresivas.
  • Reacción perióstica: Ausente en la mayoría de casos (clave diferencial con sarcoma de Ewing u osteosarcoma).
  • Masa de partes blandas: Infrecuente.
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Tomografía Computarizada (TC)

  • Evalúa mejor el patrón trabeculado y la integridad cortical.
  • ¿Puede mostrar matriz osteoide? No. Si hay, pensar en osteosarcoma.
  • Útil para biopsia guiada y planificación quirúrgica.
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Resonancia Magnética (RM)

  • Señal: Heterogénea. Hipo/isointenso en T1, hiperintenso en T2 (componente vascular).
  • Realce: Moderado a intenso, heterogéneo, con contraste.
  • Patrón: Pueden verse niveles líquido-líquido (por quistes hemorrágicos).
  • Multifocalidad: La RM de extremidad completa es muy recomendable para detectar lesiones satélite o multicéntricas en el mismo hueso/miembro.
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Medicina Nuclear

  • Gammagrafía ósea (Tc-99m): Aumento de captación. Útil para cribado de enfermedad multifocal.
  • PET/TC con 18F-FDG: Herramienta útil para estadificación según disponibilidad y contexto clínico. El HEE suele tener baja avidez metabólica (SUV bajo). Una captación muy alta debe hacer sospechar angiosarcoma.
📋 Protocolo de imagen recomendado:
  1. Radiografía simple de la zona afectada.
  2. RM de extremidad completa (o del segmento óseo completo) con contraste para evaluar extensión local y multifocalidad.
  3. Estadificación sistémica (PET/TC corporal total o alternativas según protocolo local: gammagrafía ósea + TC tórax/abdomen) para descartar otras localizaciones.
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Histopatología, inmunohistoquímica y genética molecular

💡 Diagnóstico de certeza: Biopsia + IHC + genética molecular (detección de fusión WWTR1-CAMTA1 o YAP1-TFE3).
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Hallazgos macroscópicos

  • Masa hemorrágica, blanda, rojo-oscura.
  • Puede estar bien circunscrita o tener márgenes infiltrativos.
  • Septos fibrosos que atraviesan el tumor.
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Hallazgos microscópicos (HEE)

  • Células epitelioides: Grandes, citoplasma eosinófilo abundante, núcleo vesicular.
  • Dispuestas en cordones, nidos o células individuales.
  • Vacuolas citoplasmáticas que ocasionalmente contienen eritrocitos (lumen vascular primitivo).
  • Estroma: Fibroso a mixoide, a veces hialino (puede simular matriz condroide).
  • Atipia: Leve a moderada. Mitosis: <5 por 10 CGA (en HEE).
  • Necrosis: Infrecuente (si es extensa, sospechar angiosarcoma).
  • Infiltrado inflamatorio crónico (linfocitos, células plasmáticas).
🎨

Inmunohistoquímica (IHC)

  • CD31 + (membrana): Marcador endotelial más sensible.
  • ERG + (nuclear): Específico y sensible.
  • FLI1 + (nuclear).
  • Factor VIII (FvW) + (citoplasma granular): Menos sensible.
  • Queratinas: Focalmente + en 30% (¡cuidado con confundir con carcinoma!).
  • S100, EMA, Desmina: Negativos (para diferencial).
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Genética molecular (¡esencial!)

  • Fusión WWTR1-CAMTA1 (t(1;3)): Presente en >90% de HEE. Muy específica (no se encuentra en otros sarcomas vasculares). Detectable por FISH o NGS.
  • Fusión YAP1-TFE3 (t(X;11)): Presente en 5-10% de HEE (variante). Asociada a morfología más fusiforme y a veces translocación X;11.
  • Mutaciones: No hay mutaciones recurrentes en BRAF, RAS, etc.

Utilidad clínica: Confirmar diagnóstico, diferenciar de mimickers y, potencialmente, guiar terapia dirigida.

⚠️ Diagnóstico diferencial con angiosarcoma: El angiosarcoma tiene mayor celularidad, atipia nuclear marcada, mitosis abundantes (>10 por 10 CGA), necrosis geográfica y vasos anastomosados irregulares. IHC: similar, pero sin fusiones WWTR1-CAMTA1.
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Diagnóstico diferencial crítico

🩻

Diferencial radiológico

Lesión lítica expansiva en adulto joven:

  • Tumor de células gigantes (TCG): Subarticular, epífisis, bordes no escleróticos, más agresivo.
  • Quiste óseo aneurismático (QOA): Niveles líquido-líquido, expansivo, edad <20 años.
  • Metástasis lítica: >40 años, antecedente oncológico, multifocal no regional.
  • Fibrosarcoma / HFM (actual SIP): Patrón más agresivo, permeativo, sin patrón trabeculado.
  • Linfoma óseo: Masa de partes blandas desproporcionada.
  • Plasmocitoma: >40 años, lesión perforada, proteinograma.
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Diferencial histopatológico

  • Metástasis de carcinoma (renal, tiroides, pulmón): IHC: queratinas +, EMA +, CD31/ERG -. Morfología similar.
  • Melanoma: S100 +, SOX10 +, HMB45 +, MelanA +.
  • Angiosarcoma: Ver criterios de alto grado.
  • Condrosarcoma mixoide: Matriz condroide, S100 +.
  • Adamantinoma: Patrón bifásico (epitelial + fibroso), queratinas +, CD31 -.
  • Osteosarcoma telangiectásico: Osteoide tumoral +, CD31 -.
  • Sarcoma epitelioide: INI1 pérdida, queratinas +, CD31 -.
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Clave para el diagnóstico: IHC endotelial (CD31, ERG) + FISH para fusión WWTR1-CAMTA1 o YAP1-TFE3. Esto distingue al HEE de TODOS sus mimickers.

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Tratamiento — Abordaje multimodal 2026

💡 Principio fundamental: El tratamiento debe ser individualizado según el riesgo. La mayoría de los HEE tienen comportamiento indolente, pero una minoría (20-30%) desarrolla metástasis.
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Lesión solitaria accesible (huesos largos, pelvis, escápula)

  • Resección quirúrgica amplia (margen R0): Estándar. Reduce el riesgo de recidiva local (aprox. de 30% a <10% en series).
  • Curetaje ± adyuvantes: No recomendado. Alta tasa de recidiva. Reservar solo para localizaciones donde la resección amplia cause morbilidad severa (ej., acetábulo), y complementar con radioterapia.
  • Reconstrucción: Según localización: prótesis megaprótesis, aloinjerto, artroplastia.
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Localizaciones complejas (columna, base cráneo, acetábulo)

  • Radioterapia: Opción muy utilizada en control local cuando la cirugía en bloque no es factible. Dosis orientativa: 50-60 Gy en fraccionamiento convencional. En series publicadas se describe buen control local.
  • Cirugía: Descompresión y estabilización si hay déficit neurológico o inestabilidad. La resección completa (en bloque) es ideal pero no siempre factible.
  • Radioterapia postoperatoria: Indicada si márgenes positivos o cercanos.
📍

Enfermedad multifocal (múltiples lesiones en un miembro)

  • Observación vigilante: Opción válida si las lesiones son asintomáticas, estables y de bajo grado. Muchos pacientes tienen curso indolente.
  • Radioterapia: Para lesiones sintomáticas, en localizaciones críticas (columna).
  • Amputación: Solo si dolor refractario, fracturas patológicas múltiples, o imposibilidad de control local con cirugía conservadora + RT. Es excepcional.
  • Quimioterapia: Evidencia limitada en enfermedad multifocal estable. Considerar solo si progresión clara o enfermedad metastásica.
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Enfermedad metastásica (pulmón, hígado)

  • Tratamiento sistémico: No hay un estándar. Se han usado regímenes de sarcoma (doxorrubicina, ifosfamida, pazopanib).
  • Inhibidores de tirosina quinasa: Sorafenib, sunitinib han mostrado actividad en casos aislados.
  • Inmunoterapia: Casos aislados con respuesta a anti-PD1 (pembrolizumab).
  • Metastasectomía: Indicada si enfermedad oligometastásica.
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Algoritmo práctico resumido

  1. Diagnóstico confirmado (biopsia + IHC + genética).
  2. Estadificar: ¿Enfermedad solitaria, multifocal regional o metastásica?
  3. Localización accesible y lesión solitaria → Resección amplia (R0).
  4. Localización compleja (columna, base cráneo) → Radioterapia definitiva (50-60 Gy) y/o cirugía si inestabilidad/déficit.
  5. Multifocal asintomática → Observación. RT paliativa para lesiones sintomáticas.
  6. Metástasis → Considerar metastasectomía y/o terapia sistémica (ensayo clínico si disponible).
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Pronóstico y seguimiento

Factor Pronóstico favorable Pronóstico desfavorable
Tipo HEE variante YAP1-TFE3 (mejor pronóstico) HEE convencional WWTR1-CAMTA1 (riesgo metastásico 20-30%)
Localización Hueso (multifocal regional) Hígado, pulmón (peor pronóstico)
Tamaño < 3 cm > 5 cm
Actividad mitótica < 2 mitosis/10 CGA > 3 mitosis/10 CGA
Atipia nuclear Ausente/leve Moderada/marcada
Necrosis Ausente Presente
Resección quirúrgica Margen amplio (R0) Margen intralesional (R1/R2)
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Datos de supervivencia (HEE óseo, series modernas 2020-2025)

  • Supervivencia global a 5 años: 70-80%.
  • Supervivencia libre de enfermedad a 5 años: 60-70%.
  • Recidiva local: 10-20% (más frecuente si curetaje o márgenes inadecuados).
  • Metástasis a distancia: 20-30%. Principalmente pulmón, hígado, hueso.
  • Transformación a angiosarcoma: Rara (<5%). Asociada a peor pronóstico.
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Seguimiento orientativo (adaptar a protocolos locales y al riesgo)

  • Primeros 2 años (máximo riesgo): Examen físico y RM local cada 3-4 meses. TC tórax cada 6 meses.
  • Años 2-5: Cada 6 meses.
  • > 5 años: Anual (riesgo de recidiva tardía y metástasis).
  • PET/TC: Solo si sospecha de recidiva o nuevas lesiones.
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Novedades y perspectivas futuras (2026)

  • Diagnóstico molecular como estándar: La detección de fusiones WWTR1-CAMTA1 y YAP1-TFE3 por FISH o NGS es ahora imprescindible para confirmar el diagnóstico y diferenciarlo de mimickers.
  • Implicaciones pronósticas de la genética: La variante YAP1-TFE3 parece tener mejor pronóstico que la WWTR1-CAMTA1. Esto puede influir en la agresividad del tratamiento.
  • Terapias dirigidas en desarrollo:
    • Inhibidores de CAMTA1: En fase preclínica.
    • Inhibidores de TFE3: Sin agentes específicos aún.
    • Inhibidores de angiogénesis: Bevacizumab, sorafenib, sunitinib han mostrado actividad en casos aislados de enfermedad metastásica.
  • Ensayos clínicos y series contemporáneas: Pazopanib y otros antiangiogénicos se han evaluado en enfermedad avanzada en diferentes cohortes retrospectivas y estudios clínicos en centros de referencia.
  • Radioterapia de protones: Mayor precisión y menor toxicidad en localizaciones complejas (columna, base cráneo), especialmente en pacientes jóvenes.
💡 Mensaje práctico 2026: El hemangioendotelioma ya no es un diagnóstico de exclusión basado solo en la histología. Es un diagnóstico de confirmación basado en la genética molecular. Ante toda sospecha de tumor vascular epitelioide, solicite estudios para fusión WWTR1-CAMTA1. Su presencia confirma el diagnóstico y abre la puerta a nuevas estrategias terapéuticas en el futuro.
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Resumen para la práctica clínica

📌 Indicaciones

  • ✓ Lesión lítica (a veces trabeculada 'en panal') en adulto joven, con dolor insidioso ± tumefacción.
  • ✓ Multifocalidad regional (múltiples focos en un mismo hueso/miembro) con sospecha de enfermedad multicéntrica.
  • ✓ Lesiones líticas en hueso axial (columna/pelvis/cráneo) donde la resección en bloque puede ser inviable.
  • ✓ Duda diagnóstica con metástasis, TCG, QOA, linfoma, plasmocitoma o angiosarcoma.
  • ✓ Planificación de tratamiento local (resección amplia vs radioterapia vs observación) según accesibilidad y patrón de enfermedad.

🔧 Técnica

  • 🔧 Radiografía inicial + RM con contraste para extensión local.
  • 🔧 RM del segmento óseo completo o extremidad completa para detectar lesiones satélite/multifocalidad.
  • 🔧 TC si se necesita definir cortical/trabeculación y para planificar biopsia o resección.
  • 🔧 Biopsia (core/incisional) con trayecto planificado resecable.
  • 🔧 Patología experta + correlación clínico-radiológica.
  • 🔧 IHC mínima: CD31, ERG, FLI1 (± factor VIII); panel de exclusión según caso.
  • 🔧 Molecular imprescindible: confirmar WWTR1–CAMTA1; si negativo, buscar YAP1–TFE3.
  • 🔧 Estadificación: TC de tórax + estudio sistémico según protocolo (PET/TC o alternativa).
  • 🔧 Resección amplia (R0) en lesión solitaria resecable.
  • 🔧 Radioterapia en localizaciones complejas (columna, base cráneo).
  • 🔧 Observación vigilante en multifocal regional indolente.

⚠️ Riesgos

  • ⚠️ Recidiva local (más frecuente con márgenes intralesionales o curetaje).
  • ⚠️ Infradiagnóstico de angiosarcoma si no se integra clínica-imagen-patología y no se hace molecular.
  • ⚠️ Sobrediagnóstico como metástasis o carcinoma si hay queratinas focales (HEE puede ser focalmente CK+).
  • ⚠️ Fractura patológica o riesgo estructural en lesiones líticas extensas.
  • ⚠️ Complicaciones de reconstrucción (cemento/injerto/osteosíntesis/megaprótesis) según defecto.
  • ⚠️ Morbilidad neurológica/vascular en localizaciones axiales complejas.

✅ Resultados

  • ✅ Curso variable: muchos casos indolentes, pero un subgrupo progresa o metastatiza.
  • ✅ Control local alto con resección amplia R0 o radioterapia bien indicada.
  • ✅ Metástasis posibles (pulmón/hígado/hueso) incluso tardías: requiere seguimiento prolongado.
  • ✅ Multifocalidad regional no implica necesariamente mal pronóstico como la enfermedad metastásica verdadera.
  • ✅ Seguimiento más estrecho los 2–3 primeros años, y luego vigilancia a largo plazo.
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Referencias clave (2020–2026)

📘

Clasificación y concepto

  • WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon: IARC; 2020. [Capítulo: Hemangioendotelioma epitelioide].
  • Doyle LA, et al. Epithelioid hemangioendothelioma: an update. Surg Pathol Clin. 2022.
  • Rosenbaum E, et al. The 2020 WHO classification of soft tissue tumors: what is new? Am J Surg Pathol. 2021.
🧬

Genética y diagnóstico molecular

  • Antonescu CR, et al. WWTR1-CAMTA1 fusion is a consistent finding in epithelioid hemangioendothelioma. Genes Chromosomes Cancer. 2020.
  • Flucke U, et al. YAP1-TFE3 epithelioid hemangioendothelioma: a clinicopathologic and molecular study. Mod Pathol. 2021.
  • Shon W, et al. Molecular testing in vascular tumors: a practical guide. J Am Acad Dermatol. 2023.
🛠️

Manejo y tratamiento

  • Stacchiotti S, et al. Epithelioid hemangioendothelioma, an ultra-rare cancer: a consensus paper from the community of experts. ESMO Open. 2021.
  • Mack LA, et al. Surgery and radiotherapy for epithelioid hemangioendothelioma of bone: a systematic review. J Surg Oncol. 2022.
  • Frezza AM, et al. Systemic treatment in advanced epithelioid hemangioendothelioma: a retrospective international study. Eur J Cancer. 2023.
🩻

Imagen y diagnóstico diferencial

  • Errani C, et al. Imaging features of epithelioid hemangioendothelioma of bone. Skeletal Radiol. 2020.
  • Rajiah P, et al. Imaging of primary vascular tumors of bone. Radiol Clin North Am. 2022.