... European Cancer Institute ...
Protocolo
de tratamiento por estadios del European Cancer Institute - Soft
Tissue Sarcomas
ESTADIO I (sarcomas del tejido blandos localizados de grado bajo
ESTADIO II-III (sarcomas de los tejidos blandos de grado alto localizados)
ESTADIO IVA (sarcoma del tejido blando regional y local con metástasis de ganglios linfáticos regionales)
ESTADIO I-IVA (4.1.3) enfermedad localmente avanzada inoperable
ESTADIO IVB con metástasis pulmonares aisladas
ESTADIO IVB enfermedad extrapulmonar
1 ESTADIO I (sarcomas de
tejidos blandos localizados de grado bajo)
1.1
1.2
El tratamiento de elección para los sarcomas de los tejidos blandos de grado bajo son la cirugía adecuada. Puesto que, incluso los sarcomas de bajo grado pueden tener "satélites" fuera de la pseudocápsula del tumor, una excisión suficientemente amplia es la elección standard en un tipo C base. Una excisión amplia es la que, conceptualmente, cae fuera de la "zona reactiva", y qué, prácticamente, extirpa algunos centímetros (2-3 centímetros) de tejido negativo en todas las direcciones potenciales de extensión del tumor. Semejante principio no se aplica a los planos anatómicos resistentes, como la fascia muscular, el periostio, la serosa, el perineuro, la túnica vascular externa, si están respetadas por el tumor. A lo largo de tales planos no es necesario dejar centímetros de tejido negativo ya que ellos ofrecen una resistencia natural a la extensión del tumor. Por otro lado, puesto que las “skip” lesiones fuera de la zona reactiva deben estar ausente, no se requiere una resección más agresiva, ordinariamente, en los sarcomas de bajo grado.
1.3
En EE.UU.
hay en curso un ensayo clínico que randomiza el no tratamiento después de la cirugía amplia frente la radioterapia
postoperatoria en los sarcomas de los tejidos blandos de grado bajo después
de una cirugía adecuada. Asta ahora , sin embargo, la
radioterapia postoperatoria está siendo investigada para los tumores
adecuadamente resecados (1.2).
1.4
Si la cirugía
fuera inadecuada, la cirugía
radical es el tratamiento standard en un tipo C base. Si no es factible
una radicalización, la elección standard es la radioterapia postoperatoria en
un tipo R base. La radioterapia normalmente se da a las dosis >55 Gy.
1.5
Si es impracticable la cirugía adecuada, la radioterapia externa se vuelve el tratamiento standard en un tipo R base, cualquier esfuerzo preoperatorio para permitir la cirugía subsiguiente, se hará a las dosis de aproximadamente 50 Gy, o como sustituto de la cirugía, a las dosis >65 Gy. Sin embargo, el potencial de control local de la radioterapia dada exclusivamente es definitivamente menor que la cirugía, aun cuando sea tan alta como 30in en algunas series seleccionadas. La cirugía puede ser particularmente difícil en el los sarcomas retroperitoneales de bajo grado, pero la radioterapia a las dosis adecuadas también será difícil. Si la cirugía y la radioterapia son impracticables para un sarcoma del tejido blando de grado bajo, el tratamiento standard es la quimioterapia, en un tipo R base, ambas pueden ser un esfuerzo preoperatorio por permitir la cirugía subsiguiente o como sustituto de la cirugía. En el último caso, el objetivo es, generalmente, paliativo y así, en base clínica, la quimioterapia puede ser considerada también para la investigación o adecuado para el uso clínico individual, en un tipo R base.
1.6
La quimioterapia adyuvante no se indica en los sarcomas de bajo grado debido a su potencial sistémico bajo, su más baja sensibilidad a la quimioterapia, y la ausencia de ensayos clínicos positivos. Algunos ensayos randomizados también incluyeron a los pacientes con los sarcomas de bajo grado, pero no demostró alguna ventaja en favor de la quimioterapia adyuvante. Así que, la quimioterapia adyuvante no se recomienda actualmente en los sarcomas de bajo grado.
2 ESTADIO
II-III (sarcomas de los tejidos blandos de grado alto localizados)
2.1
Los sarcomas grado 2 y grado 3 difieren uno del otro por su potencial sistémico diferente y por el intervalo que puede preceder a la recidiva. Sin embargo, los dos comparten un potencial de diseminación sistémica y una agresividad mayor que los sarcomas de bajo grado, incluso a nivel local, y ambos pueden ser considerado juntamente desde el punto de vista terapéutico. La toma de decisiones clínicas sólo pueden diferenciar los dos tipos de enfermedad con respecto a una elección cuestionable con respecto a administrar o no quimioterapia adyuvante (qué, teóricamente, podría parecer más justificado en el sarcoma grado 3).
2.2
En el grado alto de los sarcomas de los tejidos
blandos, la cirugía adecuada puede suponer la amputación, resección
compartimental o excisión amplia. Clásicamente, las intervenciones
"radicales" son amputación y resección compartimental. La amputación
se hace sobre la articulación proximal de la lesión. La resección
compartimental es la extirpación del compartimiento anatómico entero en que el
tumor se originó. Una resección compartimental, a veces lleva secuelas
desventajosas y sólo unos sitios de origen de miembro, contienen los sarcomas
de los tejidos blandos dentro de los compartimientos anatómicos, es decir están
limitados por fascia. Así, los sarcomas que se originan en el triángulo
femoral, en la fosa poplítea, en los pies, las manos, codos y en la mayoría de
las regiones del tronco son extracompartimentales por definición. Por
consiguiente, de los años setenta en adelante, la excisión amplia, es decir,
que cae fuera de la zona reactiva, asociada con la radioterapia, se ha usado
cada vez más como un intento curativo. En conjunto, el tratamiento combinado
parece proporcionar aproximadamente las mismas probabilidades de supervivencia
a largo plazo que a los pacientes con cirugía más ablativa. El control local
puede ser un poco menor, pero sin embargo los fracasos locales están en el
rango de 5-15%, comparado al 0-5 para la cirugía radical, y la supervivencia es
el mismo. Hay un único ensayo aleatorizado que compara la cirugía conservadora
contra la amputación en los sarcomas del miembro (6.2.XIX), pero los ensayos
prospectivos y retrospectivos disponibles qué confirma la equivalencia entre el
tratamiento conservador y cirugía ablativa, por lo que se refiere a la
supervivencia global. Al contrario, el control local es ciertamente inadecuado a
través de la cirugía marginal, con recidivas en >50 de los casos. El control local siempre es una meta en el
tratamiento de los sarcomas de los tejidos blandos, siempre que ocurran nuevas
recaídas locales hay un riesgo de empeoramiento progresivo del pronóstico de
la enfermedad. Si el cirujano sospecha que una excisión adecuado verdaderamente
completa es impracticable de una manera conservadora, la cirugía ablativa es el
tratamiento de elección. Los estudios en la calidad de vida en los pacientes
amputados han demostrado que los recursos adaptativos hacen posible que estos
pacientes mantengan una calidad de vida que no es notablemente inferior a la del
miembro ahorrada. Por consiguiente, el tratamiento standard en los sarcomas de
los tejidos blandos locales tiene las opciones alternativas siguientes: i)
resección compartimental, si anatómicamente es factible, en un tipo C base;
ii) excisión amplia combinada con radioterapia pre o postoperatoria, en un
nivel de evidencia tipo 2, como una alternativa a la resección compartimental
(6.2.XIX); iii) amputación, en un tipo C base, sólo si la cirugía
compartimental o la excisión amplia son impracticables. La decisión a tomar
puede ser difícil en algunos casos, cuando una excisión completa es factible
(es decir sin enfermedad residual macroscópica o microscópica), pero es
"marginal", i.e. si son
extirpados inadecuadamente los márgenes libres fuera de la zona reactiva, se
debe recurrir a la cirugía ablativa. En estos casos, la excisión marginal
combinada con la radioterapia (postoperatoriamente, y posiblemente incluso
preoperatoriamente), puede ser adecuado para el uso clínico individual en los
pacientes seleccionados, en un tipo R base, si el paciente está de acuerdo en
correr un riesgo más alto de fracaso local con la probabilidad de oportunidades
disminuidas de cura.
2.3
Recientemente, un ensayo clínico no controlado (6.2.XXI) también demostró una proporción de recidiva local < 10 con la excisión amplia sin radioterapia subsecuente para tumores localizados hipodérmicamente o intramuscularmente. Esto puede ahorrar al paciente las secuelas tardías de la radioterapia que a veces es molesta (el edema distal del miembro, etc.). Los tumores hipodérmicos fueron extirpados con un margen ancho que incluyó la fascia profunda bajo el tumor, mientras los tumores intramusculares fueron tratados por miomectomía (sin biopsia incisional previa o Tru-cut).Este enfoque, sin embargo, debe ser considerado aún experimental.
2.4
La radioterapia, si se indica, generalmente se
administra postoperatoriamente a dosis >50 Gy (por ejemplo, 50 Gy en 25 fracciones
en mas de 5 semanas, con una aumento a 60 Gy a los sitios de
enfermedad microscópica probablemente residual). En algunas
instituciones, la radioterapia se da preoperatoriamente, a dosis de 50 Gy, o
preoperatoriamente y postoperatoriamente. Los tratamientos preoperatorios pueden
facilitar al cirujano la extirpación más adecuada del tumor, incluso cuando es
definitivamente operable. En muchos casos, sin embargo, un juicio definido de
operabilidad no puede darse preoperatoriamente, y el tumor cae a la categoría
"frontera" de las lesiones resecables. En estos casos algún tipo de
tratamiento preoperatorio podría ser razonable. Una elección alternativa a la
radioterapia preoperatoria puede, en estos casos, ser la quimioterapia. Por
consiguiente, la radioterapia adyuvante se puede dividir en preoperatoriamente y
postoperatoriamente, o se puede emplear la quimioterapia preoperatoria en algún
caso clínico individual en pacientes seleccionados en un tipo R base, cuando se
esperan algunas dificultades quirúrgicas.
2.5
Para los sarcomas del retroperitoneo, la cirugía, como tratamiento standard, es escasamente adecuado, y esto explica su proporción de repetición alta y el pronóstico triste. Para los lechos del tumor grandes, el único tratamiento adyuvante disponible a la cirugía es la radioterapia intraoperatoria. Esto puede considerarse como experimental o adecuado para el uso clínico individual no standard en un nivel de evidencia tipo 3 (6.2.XIV, 6.2.XI).
2.6
Con respecto a la quimioterapia adyuvante en
pacientes adecuadamente operados, se llevaron a cabo 15 ensayos aleatorizados
para probar su efectividad contra ningún-tratamiento después de la cirugía
adecuada. Sólo dos de estos estudios (6.2.XVII, 6.2.XVIlI) mostraron un
mejora estadísticamente significativa en la supervivencia global y la
supervivencia libre de enfermedad, y otros dos sólo en la supervivencia libre
de enfermedad. En conjunto, se demostró una tendencia hacia la mejora del pronóstico
en los pacientes tratados por la mayoría de los estudios. Los dos ensayos que
mostraron una mejora en la supervivencia global eran estudios relativamente
pequeños y no se publicaron en las revistas pre-revisados o se publicaron
preliminarmente. Uno se limitó a los sarcomas del miembro, mientras el otro
incluyó principalmente sarcomas del miembro, y solo encontró ventajas estadísticamente
significativas en el subgrupo de sarcoma del miembro. Muchos estudios tenían un
valor estadístico limitado, y deben ser considerados inconclusos en lugar de
negativos. Además, la quimioterapia era a menudo inadecuada según las normas
actuales, ya que ninguno de los ensayos, por ejemplo, usó Ifosfamide que es
ahora uno de las dos drogas mas activas en los sarcomas de tejidos blandos. Un
meta-análisis se llevó a cabo en los datos publicados e informados en 1995
(6.2.XlII), mostrando un aumento absoluto en la supervivencia a los 5 años
(intervalo de confianza: 6-17%). Esta conclusión considera no justificable la
adopción de quimioterapia adyuvante como práctica standard en los sarcomas de
los tejidos blandos, principalmente debido a los posibles sesgos inherentes al
meta-análisis que se llevan a cabo con los datos extraídos sólo de los
estudios publicados y no en los datos originales. Un meta-análisis conjunto
internacional se ha comenzado para la recolección de los datos publicados y los
datos inéditos. Además, se están llevando a cabo ensayos aleatorizados
comparando la quimioterapia óptima con Doxorubicin más Ifosfamide contra ningún
tratamiento después de la cirugía. Entretanto, la quimioterapia adyuvante será
considerada como experimental. Algunos oncólogos en Europa consideran la
quimioterapia adyuvante experimental o adecuada para el uso clínico individual
en los pacientes seleccionados en un tipo R base, en los pacientes con factores
pronósticos malos (grado alto, diámetro del tumor >5-10 cm., situación
profunda) dentro de una decisión compartida individualizada que se hace con un
paciente totalmente informado. En otras condiciones, si el médico decide
proponer la quimioterapia adyuvante fuera de un ensayo clínico aleatorizado (qué
debe ser la elección preferida), él debe explicar claramente al paciente que
el tratamiento standard para la enfermedad es la cirugía ± radioterapia, sin
quimioterapia, pero hay un grado poco satisfactorio de evidencia que la
quimioterapia adyuvante podría dar una reducción limitada (alrededor de 10in
en términos absolutos) >50 riesgo de recaída. Si se da la quimioterapia
adyuvante, es lógico acudir a los programas más activos, es decir la combinación
de dosis máxima de Doxorubicin y
Ifosfamide. La quimioterapia también podría ser adecuada para el uso clínico
individual en un tipo R base en los casos en que un sarcoma de riesgo alto no
pueda tratarse mejor con la cirugía y radioterapia, por ejemplo un sarcoma de
tronco de grado alto que no puede tratarse correctamente con cirugía adecuada y
radioterapia de dosis máxima. Incluso en estos casos ninguna demostración
formal se ha publicado de la efectividad de la quimioterapia adyuvante por lo
que se refiere a la supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad. Hay
algunas sugerencias, sin embargo, según algunos de los ensayos publicados en la
quimioterapia adyuvante, que el tratamiento médico podría disminuir un poco el
riesgo local de recaída.
2.7 No hay ninguna razón, actualmente, para
administrar preoperatoriamente la quimioterapia en los pacientes operables, en
ausencia de una demostración formal de la efectividad de la quimioterapia en el
marco clásico postoperatoria adyuvante. En muchos casos, sin embargo, no
puede darse preoperatoriamente un juicio definido de operabilidad, y el tumor
cae dentro de la "frontera" de
las lesiones resecables. En estos casos algún tipo de tratamiento
preoperatorio es adecuado para el uso clínico individual en un tipo R base. La probabilidad de una repuesta parcial con la quimioterapia
preoperatoria a dosis máxima, tiene el 40-50% de media, con un riesgo sumamente
bajo de verdadera progresión durante el tratamiento. La quimioterapia puede
darse intravenosamente o intraarterialmente, pero no se ha producido ninguna
evidencia que sugiera que la quimioterapia intraarterial es superior a la vía
de administración intravenosa. Otra elección puede ser la radioterapia
preoperatoria.
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3 ESTADIO
IVA (sarcoma del tejido blando regional y local con metástasis de ganglios linfáticos
regionales)
3.1
La enfermedad en estadio IVA es poco frecuente (< 5º en general), aun cuando algún histotipo, como el sarcoma epiteloide, el angiosarcoma, el sarcoma sinovial y otros, son asociados con una probabilidad más alta de metastatizar a los ganglios linfáticos regionales (10-20%). El pronóstico de estos pacientes es definitivamente más pobre que para la enfermedad localizada sin afectación de los ganglios linfáticos regional, y en alguna serie estaba cerca de los pacientes con metástasis distantes.
3.2
En los pacientes con metástasis de ganglios
linfáticos, el tratamiento standard, en un tipo R base, puede representarse por
la cirugía para la lesión primaria según el mismo criterio que para la
enfermedad limitada, linfadenectomía, y radioterapia si es necesario. La
afectación de ganglios linfáticos en los sarcomas de los tejidos blandos es
considerado un factor de pronóstico muy pobre y estos pacientes serán
considerados pacientes de pronóstico pobre, cercano al de los pacientes con
enfermedad avanzada. Por consiguiente los oncólogo que se consideran que puede
proponerse la quimioterapia adyuvante (6.2.6) a los pacientes de alto riesgo,
informándolos que no es ninguna práctica standard, puede considerar la
quimioterapia además de la cirugía y radioterapia como adecuado para el uso clínico
individual no standard en un tipo R base, cuando los ganglios linfáticos están
envueltos.
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4 ESTADIO
I-IVA (4.1.3) enfermedad localmente avanzada inoperable
4.1
Las lesiones inoperables traen consigo una pronóstico muy pobre en una enfermedad en que la cirugía es el soporte principal del tratamiento. En estos casos, por consiguiente, es razonable acudir a todos los recursos disponibles que pueden dar una respuesta parcial y por eso pueden convertir una enfermedad inoperable en una operable. Incluso una excisión marginal puede representar una meta en tales casos, sobre todo si la radioterapia puede seguir después de esto. En algunos casos la cirugía sola puede ser útil al paciente individual, por lo menos en lo que respecta a su calidad de vida.
4.2
Las opciones terapéuticas disponibles son la
quimioterapia citorreductiva o irradiación. La quimioterapia puede darse
intravenosamente o como una infusión intraarterial. En ambos casos provocará
un efecto sistémico (terapéutico y tóxico). Por otra parte, la quimioterapia
puede darse como un perfusión intraarterial, sin ningún efecto sistémico
mayor. La radioterapia puede combinarse con la quimioterapia, o pueden agregarse
la hipertermia a la radioterapia y quimioterapia. Todos estos abordajes todavía
están en experimentación y no se ha proporcionado ninguna evidencia hasta
ahora que uno de ellos sea superior a los otros. En conjunto, un abordaje
combinado con una quimioterapia citorreductiva preoperatoria intravenosa y/o
radioterapia, seguido por algún tipo de cirugía puede considerarse como
tratamiento standard en un tipo R base. La infusión intraarterial o perfusión (posiblemente con TNF), así como la hipertermia, deben ser consideradas como
opciones experimentales, y sólo ser dados dentro de los ensayos clínicos.
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5 ESTADIO
IVB con metástasis pulmonares aisladas
5.1
Una porción importante (tan alta como 80%) de pacientes con sarcoma de grado alto, muestran metástasis pulmonares aisladas como su primera recaída a distancia. En estos casos, si un TAC de las lesiones pulmonares muestra que son resecables completamente lo remitiremos a un cirujano torácico experimentado, debe hacerse un esfuerzo para extirparlas quirúrgicamente. Se recomienda una exploración quirúrgica bilateral, por medio de un esternotomía medial o una toracotomía bilateral, dada la sensibilidad poco satisfactoria de la TAC para los nódulos pulmonares pequeños. Pacientes que sufrían extirpación completo de sus metástasis pulmonares (constituyendo 80 de posiblemente todos los pacientes con recaídas distantes), en un estudio no controlado, se mostró que tenían un 20 de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, es decir posiblemente una tasa de curaciones de 1 de 4 o 1 de 5. Dado el pronóstico triste asociada con cada otra elección terapéutica en la enfermedad metastásica, la cirugía de la lesión pulmonar completamente resecable es, por consiguiente, el tratamiento standard en un tipo 3 nivel de evidencia (6.5.I, 6.5.lI, 6.5.III, 6.5.VI). Ningún factor pronóstico fue definitivamente demostrado ser de valor en la seleccionando de los pacientes para la cirugía, excepto para la viabilidad de una excisión completa de los nódulos visibles. Sin embargo, el número de nódulos pulmonares (cuatro más o menos), la duplicación del tiempo de intervalo libre (un año más o menos) se ha mostrado para proporcionar algún valor pronóstico en alguna serie, pero no debe usarse como criterio de la selección para la cirugía.
5.2
La quimioterapia "Adyuvante" se usó
en algunos ensayos clínicos prospectivos incontrolados en la cirugía de metástasis
pulmonares, pero no se ha proporcionado ninguna evidencia de que se deba agregar
a la cirugía exclusivamente. Los ensayos aleatorizados continuados están
comparando cirugía de metástasis pulmonares solo contra la cirugía más
antraciclinas e Ifosfamide. En esta perspectiva, la quimioterapia será
considerada experimental en estos pacientes. Realmente, muchos médicos oncólogos
encuentran difícil el no emplear quimioterapia en una enfermedad sistémica, ya
que consideran que los pacientes con metástasis pulmonares pertenecen de verdad
a la escena de la enfermedad avanzada. De hecho, el riesgo de recaída después
de la cirugía de las metástasis pulmonares es evidentemente alta. En esta
perspectiva, la quimioterapia "adyuvante" puede considerarse, por
consiguiente, como experimental o adecuada para el uso clínico individual en
los pacientes seleccionados en un tipo R base, dentro de una toma de decisión
compartida individualizada. Si éste es el caso, el paciente debe informarse de
la falta de evidencia en favor de un efecto beneficioso. Los pacientes
seleccionados deben ser aquellos que presentan factores pronósticos malos.
Estos factores pronósticos pueden representarse por el tiempo de duplicación
del tumor, el intervalo libre después del último tratamiento definitivo para
la enfermedad local, el número de nódulos pulmonares.
5.3
Cuando las lesiones pulmonares son inoperables,
puede hacerse un esfuerzo para convertirlos en resecables, pero esto será
factible en muy pocos casos, si alguno. La quimioterapia es por
consiguiente el tratamiento standard en un tipo R base. La meta clínica es una
respuesta buena, con tal de que haya alguna oportunidad teórica de convertir el
caso a uno completamente resecable. Por consiguiente, se debe recurrir a regímenes
asociados con la proporción más alta de respuesta. Según dos de tres ensayos
aleatorizados, la poliquimioterapia con Doxorubicin e Ifosfamide da la respuesta
más alta en comparación con la monoquimioterapia con Doxorubicin, y por
consiguiente puede usarse uno de los regímenes que incluyen Doxorubicin e
Ifosfamide ± Dacarbazine cuando la meta es una respuesta parcial. Sin embargo,
se necesitan estudios, para evaluar el grado de beneficio clínico que la
quimioterapia puede proporcionar en los pacientes con lesiones pulmonares
aisladas irresecables.
5.4
Las recidivas extensas a los pulmones
extirpables quirúrgicamente pueden tratarse con actos quirúrgicos extensos,
con el objetivo de quitar también todos los nódulos visibles. Es difícil
afirmar que en este punto de la historia del paciente, de recaídas es muy
razonable agregar la quimioterapia, si no se usó antes. La cirugía de las
lesiones pulmonares es el tratamiento standard en un tipo 3 nivel de evidencia
(6.5.II) siempre que sea factible, pero se necesita habilidad clínica para
decidir cuando no hay ningún buena razón para ser útil al paciente.
5.5
La concurrencia de enfermedad local (primaria o recidiva) y metástasis pulmonares aisladas se trata mejor por una combinación
de abordajes siguiendo el mismo criterio arriba expresado para cada uno de las
dos escenas. A veces, la cirugía ablativa se puede sugerir a un paciente
informado en el que concurren metástasis pulmonares aisladas, en un esfuerzo
por proporcionarles algunas oportunidades de cura. Por consiguiente, la cirugía
local adecuada y la cirugía de metástasis pulmonares son el tratamiento
standard, en un tipo R base, cuando están presentes la enfermedad local y las
metástasis pulmonares aisladas. Se necesitan estudios para evaluar el beneficio
clínico que un abordaje agresivo puede proporcionar en esta escena del
paciente. Si uno multiplicara oportunidades de cura para la enfermedad local
(40%) por las oportunidades de cura para la enfermedad del pulmón (20%), deben
esperarse un 8 de probabilidad de cura. Es por consiguiente lógico no dejar sólo
estos casos a los abordajes paliativos, aun cuando, en esta población global,
el beneficio esperado es bajo.
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6 ESTADIO IVB
enfermedad extrapulmonar
6.1
Los sarcomas de los tejidos blandos metastatizan a los pulmones, hueso, e hígado, además de los tejidos blandos y otros órganos orden de frecuencia decreciente. La supervivencia media para estos pacientes generalmente es < 12 meses y los sobrevivientes a 5 años son excepcionales (definitivamente < 5%). La quimioterapia se ha usado ampliamente en estos pacientes como una elección standard, básicamente como un intento paliativo, pero ha sido claramente insuficiente. Las oportunidades de una respuesta parcial no exceden el 20-40%. Sin embargo, no se ha iniciado ningún estudio para comparar la quimioterapia para mejorar el tratamiento paliativo. De hecho, muchos oncólogo piensan que la mejor terapia de apoyo sin quimioterapia puede ser por lo menos una elección razonable en un subconjunto de pacientes de sarcoma avanzados, es decir aquellos con estado de rendimiento pobre para quien las oportunidades de respuesta son más bajas y la toxicidad es más alta; aquellos para quien, incluso en el campo clínico, una respuesta parcial es probablemente inútil considerando la supervivencia (porque la enfermedad está demasiado avanzada) y a la calidad de vida (porque no se espera ninguna mejora sintomática). Por consiguiente, un esfuerzo con una primera línea de régimen con quimioterapia (6.6.2) puede ser considerada una elección standard, en un tipo C base, por lo menos para los pacientes con buen estado de funcionamiento y/o pacientes en quienes es razonablemente aceptable algún beneficio clínico si ocurre una respuesta parcial. De hecho, el mejor cuidado paliativo puede ser adecuado para el uso clínico individual en los pacientes seleccionados, en un tipo R base, por ejemplo en pacientes con mal estado general, con enfermedad muy avanzada, aquellos en que ni siquiera se espera que una respuesta parcial mejore la calidad de vida.
6.2
Para los pacientes (6.6.1) en quien se decide recurrir a la quimioterapia,
continúa la incertidumbre acerca del mejor régimen a usar. Hay dos drogas
activas disponibles, Doxorubicin e Ifosfamide,. Cada una de ellas puede
proporcionar una proporción 20 de respuesta en la enfermedad avanzada. Muchos
ensayos prospectivos no controlados han evaluado su combinación, a veces además
de Dacarbazine que es, marginalmente, otra droga activa. En la serie del Dana
Farber de 105 pacientes, se obtuvo una proporción de respuesta de 47 con el régimen
MAID (Ifosfamide más Mesna + Doxorubicin + Dacarbazine). Sin embargo las
respuestas completas son raras (< 10%), incluso con la mayoría de los regímenes
intensivos. Tres ensayos aleatorizados están disponibles, qué comparan la
quimioterapia con Doxorubicin o Doxorubicin-base con Doxorubicin más Ifosfamide.
Dos de ellos, de ECOG y SWOG/CALGB, demostraron una proporción de respuesta
estadística significativamente más alta la para el Doxorubicin más Ifosfamide
(aproximadamente, 30 vs 20%) pero ninguna ventaja en la supervivencia. El
tercero, de EORTC, no mostró una supervivencia o un beneficio en la respuesta,
pero las dosis de Ifosfamide y Doxorubicin eran más bajas que en los dos
estudios anteriores. Sin embargo, puesto que, se demostró una ventaja por lo
que se refiere a las respuestas parciales con la combinación de Doxorubicin e
Ifosfamide a las dosis máximas, el médico oncólogo puede pensar que semejante
abordaje puede beneficiar al paciente siempre que crea que una respuesta parcial
pudiera ser útil, por lo que se refiere a la supervivencia (por ejemplo, cuando
un paciente inoperable se podría convertir en operable después del cito-reducción quimioterapéutica) o calidad de
vida (e.g., cuando las metástasis son directamente asociadas con síntomas que
perturban la vida diaria del paciente: el dolor, etc.). Por consiguiente, la
monoquimioterapia con Doxorubicin es el tratamiento actualmente standard en un
nivel tipo 1 de evidencia (6.6.III, 6.6.IV,6.6.VI) por lo menos cuando una
respuesta parcial no es una meta clínica. Si una respuesta parcial representa
una meta en el terreno clínico, la poliquimioterapia con Doxorubicin e
Ifosfamide pueden dar una respuesta más alta en comparación con la
monoquimioterapia con Doxorubicin, y por consiguiente puede acudirse a ella en
el paciente individual. Así los regímenes incluso con Doxorubicin e Ifosfamide
± Dacarbazine pueden ser considerados como experimentales o adecuados para el
uso clínico individual en los pacientes seleccionados en un tipo R base.
6.3
Actualmente no hay disponible una segunda línea de
quimioterapia standard. En un ensayo de EORTC en fase II se sugirió que
el Taxotere podrían ser una droga activa en los pacientes con tratamiento
previo. Otra elección experimental se constituye por Ifosfamide a dosis más
altas que las estándares (>12,000 mg/sqm). La proporción de respuesta en
estas escenas es sin embargo < 20%. Puesto que el beneficio de supervivencia
no fue evaluado y es de hecho dudosa, la segunda línea de quimioterapia,
particularmente con dosis altas Ifosfamide y regímenes o drogas experimentales, debe considerarse como experimental
o adecuado para el uso clínico individual en los pacientes seleccionados en un
tipo R base. De hecho, cuando una respuesta parcial es una meta clínica por
razones paliativas (dolor u otros síntomas), puede elegirse una segunda línea
de tratamiento dentro de una decisión compartido individualizada que se hace
con el paciente. Cuando el intervalo libre de progresión ha sido
suficientemente largo (es decir >12 meses), el médico ya puede acudir a la
misma quimioterapia usada en la primera línea.
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