El
esqueleto
es
un
sitio
común
de
metástasis
de
varios
carcinomas
viscerales.
En
3
a
4
por
ciento
de
todos
los
pacientes
con
enfermedad
metastásica,
el
sitio
primario
es
desconocido,
y
10
a
15
por
ciento
de
estos
pacientes
tiene
implicación
del
esqueleto.
En
los
pacientes
mayores
de
cuarenta
años
que
tienen
una
lesión
del
hueso
sintomática,
destructiva,
frecuentemente
el
diagnóstico
es,
en
la
mayoría
de
los
casos,
de
metástasis
esquelética
de
origen
desconocido.
Como
la
búsqueda
del
carcinoma
primario
es
a
menudo
tarea
del
cirujano
ortopédico,
se
necesita
un
acercamiento
racional
a
este
desafiante
problema
clínico.
Si
la
lesión,
que
normalmente
se
localiza
en
el
esqueleto
axial
o
en
la
porción
proximal
de
la
parte
apendicular
del
esqueleto,
muestra
una
zona
ancha
de
transición
en
una
radiografía
convencional,
está
indicada
una
búsqueda
modesta
para
el
sitio
primario.
Antes
de
la
biopsia,
el
médico
debe
diseñar
una
evaluación
diagnóstica
y
estadiaje
con
el
fin
de
(1)
confirmar
la
impresión
de
que
la
lesión
es
una
metástasis;
(2)
encontrar
otro
sitio
de
la
biopsia
menos
arriesgado;
y
(3)
el
hallazgo
del
sitio
del
tumor
primario.
La
mayoría
de
las
neoplasias
primarias
malignas
que
normalmente
diseminan
en
el
hueso
son
los
carcinomas
de
mama
y
próstata.
Sin
embargo,
cuando
el
carcinoma
primario
es
desconocido,
normalmente
se
localiza
en
el
riñón
o
pulmón.
Además,
es
necesario
una
criba
para
el
mieloma
múltiple.
Cuando
se
sospecha
un
tumor
metastásico
de
hueso
en
un
paciente
en
quien
la
situación
del
tumor
primario
es
desconocida,
la
estrategia
de
diagnóstico
consiste
en
una
toma
de
una
historia
médica,
el
examen
físico,
el
análisis
del
laboratorio
rutinario,
la
radiografía
simple
del
hueso
afecto
y
tórax,
la
gammagrafía
ósea
con
fosfonato
de
tecnecio
99m-
de
todo
el
cuerpo,
y
tomografía
computadorizada
de
tórax
y
abdomen
(Algoritmo1).
El
examen
físico
de
la
mama,
tiroides,
y
próstata
debe
realizarse
junto
con
las
pruebas
simples
de
laboratorio,
incluso
análisis
de
heces
(tracto
gastrointestinal),
el
antígeno
prostático-específico
(próstata),
uroanálisis
(
riñón),
y
las
pruebas
de
la
función
tiroidea,
así
como
el
electroforesis
de
las
proteínas
del
suero
(mieloma
múltiple).
Otras
pruebas,
incluyendo
un
recuento
completo
de
sangre
y
determinaciones
de
calcio
en
suero
y
las
fosfatasas
alcalinas,
puede
mostrar
algunas
anormalidades
no
específicas
relacionadas
con
la
enfermedad
metastásica.
La
radiografía
convencional
y
los
TAC
torácicos
identifican
los
carcinomas
pulmonares
primarios.
Los
TAC
abdominales
pueden
identificar
carcinomas
del
riñón
y
carcinomas
de
los
órganos
gastrointestinales,
como
el
hígado.
La
mama
es
un
sitio
raro
de
malignidad
primaria
cuando
el
paciente
tiene
una
metástasis
de
esqueleto
de
origen
incierto.
Por
consiguiente,
la
mamografía
no
es
una
parte
útil
de
la
estrategia
de
diagnóstico
a
menos
que
se
identifica
una
anormalidad
en
la
historia
y
el
examen
físico.
La
mamografía
debe
ser
considerada
como
una
prueba
de
diagnóstico
adicional
para
mujeres
en
quienes
la
malignidad
primaria
permanece
desconocida
después
de
que
se
haya
completado
toda
la
estrategia
diagnóstico.
Un
rastreo
óseo
puede
usarse
para
la
visualización
y
confirmación
de
sitios
adicionales
de
implicación
ósea
por
todos
los
tipos
de
tumores
metastásicos,
excepto
el
mieloma
múltiple.
Si
se
descubren
otros
sitios
de
implicación,
se
asegurará
el
diagnóstico
de
enfermedad
metastásica
del
hueso
y
puede
encontrarse
el
sitio
más
apropiado
para
la
biopsia.
Si
el
rastreo
óseo
no
muestra
otras
anormalidades
óseas
y
si
el
resto
de
la
evaluación
descrita
para
las
metástasis
revela
los
resultados
normales,
entonces
la
posibilidad
de
un
tumor
del
hueso
primario
debe
ser
considerada.
Si
a
pesar
de
todo
no
se
llega
todavía
a
un
diagnóstico,
se
indica
una
biopsia
del
sitio
afectado.
Aun
cuando
se
haya
realizado
una
biopsia,
sin
embargo,
el
sitio
primario
puede
no
encontrarse,
sobre
todo
cuando
el
diagnóstico
patológico
es
el
adenocarcinoma.
Usando
la
estrategia
de
diagnóstico
descrita,
se puede identificar
el
carcinoma
primario
en
85
por
ciento
de
pacientes.
Esta
estrategia
de
diagnóstico
tuvo
más
éxito
que
las
estrategias
informadas
en
los
estudios
anteriores.
La
única
diferencia
entre
esta
estrategia
y
los
métodos
descritos
en
los
informes
anteriores
era
la
utilización
aumentada
de
tomografía
computadorizada.
Con
la
tomografía
computadorizada,
se
pueden
identificar
tumores
primarios
que
no
se
habrían
identificado
con
las
otras
modalidades
de
diagnóstico,
y
los
tumores
primarios
sospechosos
son
inveterados
en
muchos
pacientes.
Como la mayoría de los pacientes en quienes el sitio de la lesión primaria es desconocido tiene una esperanza de vida corta, puede parecer apropiado limitar las costosas pruebas de estadiaje y proceder directamente a la biopsia para empezar la búsqueda de una malignidad oculta. Hay seis razones sin embargo, para no hacerlo. Primero, la lesión puede ser una sarcoma del hueso; en ese caso, una biopsia planeada incorrectamente comprometerá la obtención de imágenes de buena calidad de la lesión del hueso y la planificación de un procedimiento miembro-económico. Segundo, el resto de la evaluación puede identificar otra lesión, en la que la biopsia podría ser técnicamente más fácil y más segura para el paciente. Tercero, las metástasis de células renales pueden ser muy vasculares, y es útil saber, antes de la biopsia, que es probable que una lesión del hueso sea de origen renal. Esto le permite al cirujano considerar la embolización en la pre-biopsia o el uso de una biopsia con aguja. Cuarto, en el caso de mieloma múltiple, puede evitarse una biopsia innecesaria si se lleva a cabo una evaluación apropiada. Quinta, en nuestra serie, el propio diagnóstico del tejido sólo identificó la lesión primaria en una minoría de los pacientes y, por consiguiente, normalmente no dirija la búsqueda para la malignidad oculta. Por último, el cirujano y patólogo estarán más seguros con el diagnóstico histológico basado en la sección congelada que si se identifica un sitio maligno primario antes de realizar una biopsia. Esto permitirá llevar a cabo la fijación interior de fracturas inminentes en el momento de la biopsia, y eliminará la necesidad de una segunda intervención después de obtener un último diagnóstico histopatológico.