... Estadios Quirúrgicos ...

Sistemas de gradación de los tumores del sistema músculo-esquelético

El propósito de la gradación de los tumores del sistema músculo esquelético está en predecir su comportamiento, así como orientar el tratamiento definitivo. Entre los factores pronósticos que han sido identificados y empleados para definir los estadios de un tumor se encuentran la localización y tamaño, presencia ausencia de metástasis regionales o distancia y grado histológico del tumor.  

Grado histológico del tumor  

El grado histológico (G) de un tumores una medida de su agresividad o de su tendencia a metastatizar. La asignación del grado está basada siempre en los hallazgos histológicos. Las lesiones de bajo grado (G1)son bien diferenciadas, presentan pocas imágenes mitóticas, escasas células atípicas o no las presentan. La necrosis es mínima o nula, y no existe invasión vascular. Producen una cantidad mediana de matriz madura. En términos generales son pequeñas las posibilidades de recidiva local o metástasis y las lesiones de baja gradación pueden tratarse adecuadamente con medidas quirúrgicas relativamente conservadoras. Las lesiones de grado alto (G2), presentan poca diferenciación, abundantes células con atípica, mitosis frecuente, necrosis extensa, incremento de la vascularización, pequeñas cantidades de matriz inmadura y es típicos de estos tumores el comportamiento agresivo. También se han empleado en la gradación de un tumor síntomas clínicos como el dolor y manifestaciones radiológicas como la extensión a las partes blandas en las neoplasias óseas o erosión cortical en las neoplasias de partes blandas, para ayudar a determinar la agresividad biológica.

Si sólo se emplean criterios histológicos el patólogo puede tener dificultad en determinar el grado del tumor; además, el número de grados necesarios es controvertido. Enneking definió sólo 2 grados basado en criterios clínicos, radiológicos e histológicos, mientras la mayoría de los restantes sistemas de gradación incluyen cuatro grados basados solamente en criterios histológicos. Aunque pueden existir desacuerdos en el número de grados y en la forma de asignarlos, está claro que el grado es un factor determinante en cualquier sistema de gradación y de que ayuda a predecir el riesgo de desarrollar metástasis a distancia.   

El grado de diferenciación de un tumor es un término histológico que se relaciona con el grado de diferenciación del tejido tumoral en comparación a un tejido embrionario o adulto conocido y relacionado con el mismo.  

Otros factores en el estadiaje de los tumores  

El sistema de clasificación por estadios es una guía para el tratamiento, y por ello es más interesante definir los grados quirúrgicos que los histológicos. El tamaño y localización de un tumor en relación a la región anatómica que ocupa puede influir directamente en el pronóstico, existiendo un riesgo de recidiva local y de metástasis a distancia mayor para tumores grandes que para tumores de pequeño tamaño. Además, estructuras anatómicas como un hueso cortical, superficie articular, cápsula articular y septos fasciales son barreras relativas a la diseminación local del tumor, por lo que para propósitos de gradación y para ayudar en la planificación quirúrgica, los tumores, independientemente de su tamaño, son agrupados como intracompartimentales o extracompartimentales. Por compartimento se entiende: un hueso en el interior del periostio, una articulación en el interior de la cápsula, el tejido subcutáneo en el exterior de la aponeurosis, el músculo (cuadriceps, tríceps sural) o los músculos contenidos en una aponeurosis principal de las extremidades. Los tumores intracompartimentales están rodeados en toda su extensión por barreras naturales que limitan la diseminación. Los tumores extracompartimentales, debido al crecimiento o contaminación yatrógena, se encuentran en una localización extracompartimental o atraviesan las barreras naturales. Una localización extracompartimental puede reflejar la invasividad del tumor o un retardo en el diagnóstico. Debido a la probable existencia de nódulos satélites y células tumorales dentro de la pseudocápsula de la lesión, una lesión extracompartimental adyacente a una estructura neurovascular principal tienen menor probabilidad de poder ser resecada que una intracompartimental situada a la misma distancia. Los diferentes compartimentos quirúrgicos se muestran en la tabla I.  

Tabla I: Compartimentos quirúrgicos  

Intracompartimental  

Extracompartimental  

intraóseo

extensión a partes blandas  

intraarticular  

extensión a partes blandas  

superficial a la fascia profunda  

extensión a fascia profunda  

paraóseo  

Intraóseo o extrafascial

Compartimentos  

            radios de mano o pie

            zona gemelar

            zona anterolateral de la pierna

            cara anterior del muslo

            cara medial del muslo

            cara posterior del muslo

            región glútea

            cara volar del antebrazo

            cara dorsal del antebrazo

            región periescapular  

Espacios extrafasciales  

            medio y retropié

            hueco poplíteo

            triángulo inguino-femoral

            intrapélvico

            Palma de la mano

            fosa antecubital

            región axilar

            zona periclavicular

            región paraespinal

            cabeza y cuello  

Reproducido de Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA : A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980; 153: 106-120  

Compartimento

Los factores primarios que determinan la extensión de los márgenes quirúrgicos empleados son el compartimento o compartimentos afectados y la proximidad de un tumor a las estructuras óseas o neurovasculares principales. En general, los tumores intracompartimentales son más pequeños que los tumores extracompartimentales, lo que permite unos márgenes quirúrgicos más amplios y una mayor probabilidad de control local.  

Profundidad

Un sarcoma de partes blandas puede ser subcutáneo o profundo a la fascia superficial. Aproximadamente, el 25% de los sarcomas de partes blandas en adultos son subcutáneos, y éstos son en general más pequeños que los sarcomas más profundos.  

Localización

Obviamente, mientras que el tamaño de un tumor puede o no ser un factor técnicamente importante, su localización tiene una importancia fundamental en cuanto a la técnica quirúrgica a emplear, lo que permitirá al cirujano poder conseguir un control local de la enfermedad.  

Metástasis

Las metástasis regionales o a distancia son las variables pronosticas más importante en cualquier sistema de gradación. Aunque los tumores músculo esqueléticos metastatizan en algunas ocasiones a los nódulos linfáticos regionales, las metástasis a distancia ya están presentes en aproximadamente el 10% de los casos en el momento del diagnóstico, a pesar de la ausencia de afectación en los nódulos linfáticos regionales. Las metástasis regionales y a distancia empeoran el pronóstico. En los sarcomas de partes blandas, la probabilidad de metástasis a distancia se incrementa con el tamaño del tumor.

En el momento actual hay reconocidos tres sistemas de gradación para los sarcomas de partes blandas y dos para los sarcomas de hueso. Todos estos sistemas incluyen las mismas variables para determinar el estadio del tumor, pero difieren en la asignación de un significado pronóstico relativo y en el método de organizarlos en un esquema práctico y coherente. Aunque la biopsia es necesaria para determinar el grado histológico, se pueden obtener datos importantes sobre el estadio de un tumor preoperatoriamente con diversas técnicas de imagen. El tamaño de un tumor, su localización y su proximidad al árbol neurovascular principal se pueden determinar por radiología, gammagrafía, tomografía axial computadorizada y resonancia nuclear magnética. Las metástasis regionales y a distancia se pueden detectar por radiografía de tórax, TAC pulmonar y gammagrafía ósea. Las técnicas para el estadiaje recomendadas para los sarcomas de hueso y partes blandas incluyen la radiografía convencional del miembro afecto y del tórax, la gammagrafía ósea con difosfonato de tecnecio, la resonancia nuclear magnética del miembro y la tomografía axial computadorizada pulmonar; para los sarcomas óseos, además, está especialmente indicada la TAC y angiografías del miembro a efecto.
   

Estadiaje de los sarcomas de partes blandas en adultos  

Los tres sistemas de gradación utilizados en la actualidad para los sarcomas de partes blandas son los desarrollados por American Joint Commission on Cancer, por Enneking y por Hadju (Memorial Sloan Kettering Cancer Center).

El propósito de estos sistemas es identificar los subgrupos de pacientes con alto riesgo de desarrollar metástasis a distancia para poderlos incluir en ensayos con terapias adyuvantes, necesaria para mejorar la supervivencia de estos casos. Para esta valoración lo más importante es el grado histológico y el tamaño. Un estudio reciente concluye que el sistema MSTS es mejor para planificar la cirugía y que los sistemas que tienen en cuenta el grado y el tamaño del tumor son mejores para el estadio y el pronóstico.

Para el rabdomiosarcoma, que es el tumor más frecuente de los tejidos blandos, no se aplica ninguno de los siguientes sistemas de estadiaje. Se usa un sistema clínico de estadiaje basado en el subtipo histológico, localización (la extremidad es una localización), confinamiento al sitio anatómico de origen (similar a intra y extracompartimental), tamaño, metástasis en nódulos linfáticos regionales (que ocurren frecuentemente), metástasis a distancia, y amplitud de resección. A diferencia de otras neoplasias musculoesqueléticas, se debe tomar biopsia de los nódulos regionales para completar el estadiaje, ya que la implicación de los ganglios regionales es muy frecuente en el rabdomiosarcoma. Un sistema de estadiaje que parcialmente se basa en la amplitud de la resección puede llevar a la conclusión que una resección menor que la de márgenes amplios es aceptable. Este no es el caso, porque la resección incompleta tiene un impacto negativo en la supervivencia. A diferencia de otros lugares tales como la cabeza y el cuello o abdomen los márgenes amplios se pueden conseguir en la extremidad.


El sistema revisado de la American Joint Commission on Cancer fue modificado en 1997 y está basado en el sistema T, N, M, y en el grado histológico G (Tabla II ). T se refiere al tamaño del tumor, con la modificación respecto a la clasificación de 1988 en que existe la subclasificación de superficiales (a) y profundos (b) , N a las metástasis en nódulos linfáticos y M a las metástasis a distancia. Existen asimismo factores que, basados en el grado histológico, van a indicar una progresión, originando por tanto los estadios I, II y III. El estadio IV depende de la presencia de metástasis en nódulos linfáticos regionales (estadio IVA) o de metástasis a distancia (estadio IVB). El tamaño del tumor es un factor importante en este sistema. Los estadios I al III están subdivididos en T1 (diámetro menor de 5 cm) y T2 (diámetro mayor de 5 cm).

Tabla II: Protocolo de gradación de los sarcomas de partes blandas de la American Joint Commission on Cancer

Grado histológico (G)

*

G1    Bajo. Bien diferenciado

*

G2    Intermedio. Moderadamente bien diferenciado

*

G3    Alto. Poco diferenciado

*

G4    Indiferenciado  

Tumor primario (T)

*

T1    Diámetro mayor del tumor de 5 cm o menos  

*

T1a    Superficial

*

T1b    Profundo

*

T2    Diámetro mayor del tumor < 5 cm  

*

T2a    Superficial  

*

T2b    Profundo

Nódulos linfáticos regionales (N)  

*

N0    Ausencia de metástasis en nódulos regionales

*

N1    Metástasis en nódulos regionales  

Metástasis distancia (M)

*

M0 Ausencia de metástasis a distancia

*

M1 Metástasis a distancia  

Estadio  

G

T

N

M

IA

IB

1-2

1-2

1a-1b

2a

0

0

0

0

IIA

IIB

IIC

1-2

3-4

3-4

2b

1a-1b

2a

0

0

0

0

III

3-4

2b

0

0

IVA

IVB

Cualquier

Cualquier

cualquier

Cualquier

1

0-1

0

1

Fleming J, Cooper J Henson DE, et al: Manual for Staging of Cancer, ed 5, Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1997, pp 149.

Enneking ha desarrollado un sistema alternativo para los sarcomas primitivos de hueso y partes blandas, así como para los tumores benignos, que ha sido adoptado por la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). Implica la asignación de un número romano al grado del tumor, seguido por una A o una B, dependiendo de sí el tumor es intracompartimental o extracompartimental (Tabla III). En este sistema hay tres estadios mayores definidos por el grado histológico (G), localización (T) y presencia o ausencia de metástasis (M). El grado quirúrgico se determina principalmente por criterios histológicos; sin embargo, los datos clínicos y radiológicos se emplean en la valoración final del grado, siendo éstos más importantes para los sarcomas óseos que para los sarcomas de partes blandas. El grado quirúrgico G puede ser bajo (G1: menos del 25% de riesgo de desarrollar metástasis) o alto (G2: más del 25% de riesgo de metástasis). La localización T es posteriormente subdividida en dos categorías: intracompartimental (A) y extracompartimental (B). Además, a un tumor se le asigna al estadio III si tiene metástasis a nódulos linfáticos regionales o si tiene metástasis a distancia (M1).  

Tabla III: Sistema de gradación de los sarcomas óseos y de partes blandas según Enneking (MSTS)

Grado G (histología)  

*

G0   tumores benignos.  

*

G1   tumores de baja malignidad (grados histológicos 1 y 2 de Broders).  

*

G2   tumores de alta malignidad (grados histológicos 3 y 4 de Broders). 

Situación anatómica (T)  

*

T0   Tumor benigno rodeado completamente por una capa fibrosa u ósea madura.

*

T1   Penetra mediante cortas digitaciones (benigno)o bien que posee pequeños nódulos satélites (maligno)en la capa reactiva que lo envuelve (pseudocápsula), pero nacido en el interior de un compartimento anatómico cuyas barreras naturales no ha superado.  

*

T2   Es un tumor (benigno o maligno) cuyo nacimiento que es extra compartimental o que se ha extendido más allá de las barreras límite de su compartimento de origen, sea por crecimiento espontáneo, sea por una injuria traumática (fractura patológica)o quirúrgica (biopsias, escisión  intralesionalo marginal).  

Presencia o no de metástasis (M)  

*

M0   Ausencia de metástasis regionales o  a distancia.  

*

M1   Presencia de metástasis regionales o a distancia.  

Estadio

Grado

Localización

Metástasis

IA   Bajo grado, intracompartimental 

G1 

T1

M0

IB   Bajo grado, extracompartimental  

G1

T2

M0

IIA  Alto grado, intracompartimental   

G2

T1

M0

IIB  Alto grado, extracompartimental 

G2

T2

M0

 

IIIA Bajo o alto grado, intracompartimental con metástasis                                 

G1-G2

T1-T2

M1

IIIB Bajo o alto grado, extracompartimental

G1-G2

T1-T2

M1

 

A partir de estos tres elementos (G, T, M) y de las características clinicoradiográficas, Enneking edifica la clasificación por estadios de los tumores benignos (Tabla IV) y malignos (Tabla V). 

 Tumores Benignos:

  1    Latente                           G 0     T 0      M 0

  2    Activo                             G 0     T 0      M 0

  3    Agresivo                          G 0     T 1-2    M 0-1

Tabla IV: Estadios de los tumores benignos (según Enneking 1980)  

Estadio

1 (inactivo o latente

2 (activo)

3 (agresivo

Grado

G0

G0

G0

Situación anatómica

T0

T0

T1-2

Metástasis

M0

M0

M1-2

Evaluación clínica

Asintomático, no crece, tiende a mejorar espontáneamente  

Sintomático, crece, se extiende a los tejidos vecinos.  

Agresiva, invade los tejidos vecinos.  

Gammagrafía

Negativa

Positiva, la lesión

Positiva, más allá de los contornos de la lesión.  

Angiografía

Ninguna reacción neovascular.  

Modesta reacción neovascular.  

Importante reacción neovascular

TAC

Bordes nítidos, cápsula gruesa, homogeneidad.  

Bordes nítidos pero ensanchados, cápsula delgada, homogeneidad.  

Bordes borrosos, sin cápsula, heterogeneidad  

Tal como se observa, el aspecto histológicos de los tumores benignos es siempre el mismo (G0) y la distinción entre los estadios I, II y III se basa sobre todo en características clínicas y radiológicas. Por lo contrario, existe una distinción histológica (G1 y G2) en los tumores malignos aunque para ellos, también los caracteres clínicos y radiológicos son a veces determinantes para distinguir las formas G1 de las formas G2 y estas dos formas de los tumores benignos (G0).

 

Tabla V: Estadios de los tumores malignos (según Enneking 1980, modificado)  

Estadio 

IA        

IB  

IIA  

IIB  

IIIA              IIIB 

Grado  

G1  

G1

G2  

G2  

G1-2         G1-G2 

Situación anatómica  

T1  

T2  

T1  

T2  

T1               T2  

Metástasis  

M0  

M0  

M0  

M0  

M1                 M1  

Evolución clínica  

Lenta  

Lenta  

Rápida  

Rápida  

-  

Gammagrafía 

Positiva  

Positiva

Positiva más allá de los límites Rx

Positiva más allá de los límites Rx  

-  

Grado Rx

1  

2  

3  

3  

2                      3  

Angiografía  

Modesta reacción neovascular peritumoral  

Modesta reacción neovascular peritumoral  

Clara reacción neovascular peritumoral  

Clara reacción neovascular peritumoral  

(ganglios linfáticos hipervasculares)  

TAC, RM  

Bordes borrosos pero  intra compartimental  

Origen o de expansión extra compartimental  

Bodes borrosos pero  intracompartimental  

Origen o expansión extra compartimental  

Metástasis (pulmonares, óseas linfáticas, etc.)  

El tercer sistema, empleado únicamente para la gradación de los sarcomas de partes blandas, es el desarrollado por Hadju (Tabla VI).  

Tabla VI: Sistema de Hajdu de gradación de los sarcomas de partes blandas

Localización (S)

*

S          Superficial a la fascia

*

D         Profundo (Deep) a la fascia    

Grado (G)

*

L          Bajo (Low) grado de malignidad

*

H         Alto (High) grado de malignidad  

Estadio  

Tamaño (cm)  

Localización  

Grado

0

< 5  

S  

L

IA

IB

IC

< 5  

< 5  

> 5  

S  

D  

S  

H

L

L

IIA

IIB

IIC

< 5  

 > 5  

> 5  

D  

S  

D  

H

H

L

III

> 5  

D  

H

(Reproducido de Hajdu SI: Pathology os Soft Tissue Tumors. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979, pp 35-47.)  

 

Las variables pronósticas importantes de grado, localización, tamaño, profundidad y metástasis están incorporadas, directa o indirectamente, en los tres sistemas de gradación de los sarcomas de partes blandas. Aunque el grado es muy importante para el pronóstico, es difícil diseñar un sistema de cuatro estadios aceptable para la mayoría de los patólogos. La American Joint Commission no detalla las vías a seguir para el sistema de cuatro estadios. Ambos, el sistema de la American Joint Commission on Cancer y el sistema de Hajdu, ponen un especial énfasis en el tamaño del tumor. Aunque el tamaño puede influenciar el pronóstico, la proximidad del tumor al paquete neurovascular y su tamaño en relación al compartimento afecto tiene un significado más práctico en relación a los márgenes quirúrgicos. Empleando el concepto de compartimentos anatómicos, el sistema de Enneking indica, más que otros sistemas, la localización anatómica desde la perspectiva del cirujano. El sistema de Enneking no permite una designación separada de los tumores superficiales, los cuales son habitualmente pequeños, y el tamaño es sólo una variable indirecta. Hadju, en su sistema de gradación, ha incorporado la profundidad como una variable pronostica.

En los tres sistemas de gradación para sarcomas de partes blandas del adulto, el grado histológico y la presencia o ausencia de metástasis son las variables más importantes. El tamaño, profundidad y localización anatómica de cada tumor son importantes, pero su valor exacto en los sistemas de gradación todavía no está clarificado.
   

Gradación de los sarcomas óseos  

El primer sistema de gradación para los sarcomas de hueso fue el descrito por Enneking en 1980 (Tabla III). Este sistema es idéntico al empleado para los sarcomas de partes blandas, excepto que los tumores óseos intracompartimentales son aquellos confinados dentro de la cortical o el periostio (T1) y los extracompartimentales los que se extienden a las partes blandas (T2). Un tumor parostal que no se extiende a la cortical subyacente también se designa como T1.El primer sistema de gradación para los sarcomas de hueso fue el descrito por Enneking en 1980 (Tabla III). Este sistema es idéntico al empleado para los sarcomas de partes blandas, excepto que los tumores óseos intracompartimentales son aquellos confinados dentro de la cortical o el periostio (T1) y los extracompartimentales los que se extienden a las partes blandas (T2). Un tumor parostal que no se extiende a la cortical subyacente también se designa como T1.  

El sistema descrito por la American Joint Commission para la graduación de los tumores malignos de hueso todavía no ha sido completado (Tabla VII). Este utilizar la clasificación T.N.M.G. refiriéndose T a la extensión del tumor (confinado o extendiéndose más allá de la cortical del hueso), N a metástasis a ganglios linfáticos, M a metástasis a distancia y G al grado histológico. De los cuatro estadios sucesivos, I y II son definidos por el grado histológico y modificado por la afectación cortical (T1, confinados dentro de la cortical: T2 extendiéndose más allá de la cortical). El estadio III está todavía sin definir. El estadio IV está basado en la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos (A) o metástasis a distancia (B).  

Tabla VII: Protocolo de gradación de sarcomas óseos de la American Joint Commission on Cancer

Grado histológico (G)

*

G1        Bien diferenciado

*

G2        Moderadamente diferenciado

*

G3        Mal diferenciado

*

G4        Indiferenciado

NOTA: El sarcoma de Ewing y el linfoma maligno son definidos como grado IV  

Tumor primario (T)  

*

T1         Tumor limitado por la cortical  

*

T2         El tumor traspasa la cortical  

NOTA: Los sarcomas yuxtacortical (parostal) deben ser considerados separadamente.  

  Nódulos linfáticos regionales (N)

*

N0         Ausencia de metástasis en nódulos linfáticos

*

N1      Metástasis en nódulos linfáticos regionales

Metástasis a distancia

*

M0        Ausencia de metástasis a distancia

*

M1       Metástasis a distancia    

Estadio  

Grado  

Tumor Primario  

Nódulos Regionales  

Metástasis a distancia  

IA  

IB  

G1-G2  

G1-G2  

T1  

T2  

N0  

N0  

M0  

M0  

IIA  

IIB  

G1-G2  

G1-G2  

T1  

T2  

N0  

N0  

M0  

M0  

III  

Sin definir  

IVA  

IVB  

Cualquier G

 Cualquier G  

Cualquier T

 Cualquier T  

N1  

Cualquier N  

M0  

M0  

Bone, en Beahrs OH (eds): Manual for Staging of Cancer, 3ª ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1988, pp 123-236.)  

Una cuidadosa comparación entre los sistemas de la American Joint Commission y el de Enneking muestra que las diferencias entre ellos son mínimas. La localización anatómica (T) es esencialmente idéntica en los dos sistemas. Las únicas diferencias significativas son que la American Joint Commission designa, pero no define el estadio III y además considera separadamente las metástasis a distancia y en los ganglios linfáticos. El sistema de la American Joint Commission designa cuatro grados sobre la base de los signos histológicos, pero desde un punto de vista práctico sólo existen dos grados. Por lo tanto, en la gradación de los sarcomas de huesos y desde la perspectiva de un cirujano sólo son necesarios dos grados histológicos, siendo además importante tomar en consideración criterios clínicos y radiológicos.