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Cordoma
El cordoma es un tumor maligno poco frecuente, de crecimiento lento, que se origina en restos de la notocorda embrionaria y se localiza casi exclusivamente en la línea media del esqueleto axial. Históricamente considerado de bajo grado, hoy sabemos que su comportamiento es localmente agresivo, con alta tasa de recidiva local y potencial metastásico. El reto principal es: (1) su diagnóstico, a menudo tardío por localización profunda; (2) lograr una resección quirúrgica completa (difícil por su relación con estructuras vitales); y (3) el manejo de recidivas y enfermedad avanzada.
1) Definición y conceptos clave
Según la Clasificación de Tumores de la OMS (5ª edición, 2020), el cordoma es una neoplasia maligna que muestra diferenciación notocordal. Surge de vestigios de la notocorda (estructura embrionaria precursora del núcleo pulposo) que no involucionaron completamente. No se origina en el núcleo pulposo del disco intervertebral adulto; este es un concepto erróneo ya superado.
Lo que importa en la práctica clínica actual:
- • Localización axial estricta: Sacro (50-60%), base del cráneo/clivus (25-35%) y vértebras móviles (15%).
- • Marcador clave: Expresión nuclear del factor de transcripción brachyury, esencial en el diagnóstico diferencial.
- • Comportamiento agresivo: Aunque crece lentamente, es infiltrativo, recidivante y puede metastatizar (principalmente a pulmón, hueso, hígado y piel).
2) Epidemiología y genética
Datos epidemiológicos actuales
El cordoma es un tumor muy raro. Representa aproximadamente el 1-4% de todos los tumores óseos primarios y alrededor del 20% de los tumores primarios de la columna vertebral. Afecta principalmente a adultos, con un pico entre la 5ª y 7ª décadas, aunque puede aparecer a cualquier edad, incluidos niños y adolescentes (cordoma pediátrico, a menudo de clivus, con comportamiento potencialmente más agresivo). Existe un predominio masculino con una relación de aproximadamente 2:1.
En cuanto a la localización, el sacro y coccíx concentran el 50-60% de los casos, la base del cráneo y clivus el 25-35%, y las vértebras móviles el 15% restante (siendo más frecuente en la columna cervical, especialmente C2, y lumbar).
Genética y factores de riesgo
La gran mayoría de los cordomas son esporádicos. Existe una forma familiar ligada a la duplicación del gen brachyury (gen T) en el cromosoma 6q27, que confiere un riesgo aumentado. Mutaciones en genes como LYST y PIK3CA también se han descrito. No hay evidencia de vínculo con traumatismos previos.
3) Presentación clínica
Los síntomas son insidiosos, inespecíficos y dependen críticamente de la localización, lo que explica el retraso diagnóstico frecuente (a menudo de más de un año). La siguiente tabla resume las presentaciones clínicas según la localización:
| Localización | Síntomas más frecuentes | Complicaciones / Compresión |
|---|---|---|
| Sacro/Coccíx | Dolor lumbar/sacro/glúteo crónico (90%), peor en sedestación. Estreñimiento, tenesmo rectal. | Masa presacra palpable (tacto rectal). Compresión de raíces sacras (ciatalgia, déficits sensitivo-motores, síndrome de cauda equina). Incontinencia urinaria/fecal. |
| Base del Cráneo (Clivus) | Cefalea suboccipital/retroorbitaria. Diplopía (visión doble) por afectación del VI par (nervio abducens). | Parálisis de pares craneales (VI, III, IV, V, IX, X). Compresión del tronco encefálico. Obstrucción del flujo de LCR (hidrocefalia). |
| Vértebras Móviles | Dolor axial localizado. Rigidez. Tortícolis (en cervicales). | Mielopatía por compresión medular (debilidad, alteración de marcha). Radiculopatía. Fractura patológica. Inestabilidad vertebral. |
4) Señales de alarma y derivación
Situaciones que justifican valoración preferente por una Unidad de Sarcomas/Tumores de Columna:
- Dolor axial (lumbar/sacro/cervical) persistente (>4-6 semanas), progresivo, no mecánico (no mejora con reposo) o nocturno.
- Masa palpable presacra o en región glútea detectada en exploración física o tacto rectal.
- Síntomas neurológicos progresivos de cualquier tipo: radiculopatía, paresia, alteraciones sensitivas, disfunción esfinteriana (vesical/anal).
- Hallazgo radiológico de una lesión lítica, expansiva, de la línea media en sacro, clivus o vértebra, especialmente con masa de partes blandas asociada.
- Ante la sospecha, la resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen de primera línea.
Regla de oro: En el contexto de dolor axial persistente con hallazgos radiológicos atípicos, conviene incluir la patología tumoral en el diagnóstico diferencial y completar el estudio o la derivación según los hallazgos.
5) Diagnóstico por imagen (RX, TC, RM)
Radiografía (RX) simple
Tiene un papel limitado hoy en día, pero a menudo es la primera prueba. Puede mostrar una lesión lítica, expansiva y destructiva en la línea media, con borramiento de planos grasos y, en ocasiones, calcificaciones intratumorales. En el sacro, se puede observar destrucción de los agujeros sacros anteriores.
Tomografía computarizada (TC)
Es excelente para valorar la arquitectura ósea: destrucción lítica, expansión, esclerosis reactiva y, sobre todo, calcificaciones intralesionales (60-70% de los casos). Es fundamental para la planificación quirúrgica y la biopsia guiada. La TC de tórax/abdomen forma parte del estadiaje para detectar metástasis.
Resonancia magnética (RM)
Es una técnica fundamental para valorar la extensión local y planificar el tratamiento. La señal es hipointensa en T1 (a menos que haya hemorragia) e hiperintensa en T2 por su alto contenido acuoso/mixoide. Se realza de forma heterogénea e intensa con contraste (gadolinio). La RM define con precisión la extensión intramedular, el componente de partes blandas, la relación con estructuras neurovasculares críticas (médula, raíces, vasos, vísceras) y la respuesta al tratamiento.
Pruebas obsoletas que ya NO se usan: La mielografía y la gammagrafía ósea (que puede ser negativa, "fría", o mostrar captación periférica) han sido reemplazadas por la RM y la TC.
6) Biopsia y diagnóstico histológico
PRINCIPIO FUNDAMENTAL: La biopsia de una lesión sospechosa de cordoma (o cualquier tumor de columna/pelvis) DEBE ser planificada y realizada por o en estrecha coordinación con el equipo quirúrgico que llevará a cabo la resección definitiva. Una biopsia mal planteada puede contaminar planos anatómicos y convertir una resección potencialmente curativa en una imposible.
La biopsia percutánea con aguja gruesa (tru-cut) guiada por TC es el estándar. El estudio histológico requiere:
- H&E: Arquitectura lobulada. Células epitelioides en cordones o nidos dentro de una abundante matriz mixoide. Presencia de células fisalíferas (células grandes con vacuolas citoplasmáticas que desplazan el núcleo, "en sello de anillo").
- Inmunohistoquímica (IHQ) de apoyo diagnóstico:
- Brachyury (nuclear): la positividad es característica y de gran utilidad, pero debe interpretarse junto con la morfología y el resto del panel inmunohistoquímico.
- Citoqueratinas (CK AE1/AE3, CAM5.2, CK19): suelen ser positivas y apoyan la diferenciación epitelial.
- Proteína S-100: frecuentemente positiva, con variabilidad entre casos y series.
- EMA: Variablemente positivo.
7) Patología y subtipos (OMS 2020)
La 5ª edición de la OMS clasifica los cordomas en tres subtipos principales, con implicaciones pronósticas y terapéuticas:
| Subtipo | Frecuencia | Características clave | Pronóstico / Comportamiento |
|---|---|---|---|
| 1. Convencional (Clásico) | Subtipo predominante | Arquitectura lobulada, células fisalíferas, matriz mixoide. Brachyury (+). | Crecimiento habitualmente lento pero localmente agresivo, con riesgo de recurrencia y metástasis a lo largo de la evolución. |
| 2. Desdiferenciado | Raro | Zonas de cordoma convencional adyacentes a un sarcoma de alto grado de estirpe no condroide. Brachyury se pierde en el componente sarcomatoso. | Muy agresivo. Mayor riesgo metastásico y peor pronóstico; el tratamiento sistémico se individualiza como sarcoma de alto grado. |
| 3. Poorly Differentiated (PDC) (NUEVO en OMS 2020) |
Infrecuente; relativamente más representado en población pediátrica | Células pequeñas, redondas, azules, con pérdida de la arquitectura lobular. Suele conservar brachyury y se asocia frecuentemente a pérdida de SMARCB1 (INI1) y alteraciones en SMARCB1. | Comportamiento agresivo. Es una entidad distinta del cordoma desdiferenciado y está relativamente más representada en pacientes jóvenes y en la base de cráneo. |
Nota sobre el "subtipo condroide": Este término, usado en clasificaciones antiguas, ha sido abandonado por la OMS 2020. Se consideraba una variante de crecimiento lento que simulaba cartílago, pero el marcador brachyury permite su correcta clasificación como cordoma convencional.
8) Marcadores moleculares y genética
El descubrimiento de la expresión de brachyury ha revolucionado el diagnóstico. Es un factor de transcripción clave en el desarrollo de la notocorda. Su expresión nuclear por IHQ es un marcador de gran utilidad en el contexto adecuado, especialmente junto con la morfología y otros marcadores para diferenciarlo de sus principales miméticos.
Aplicaciones prácticas de la genética
- Diagnóstico: Brachyury es un marcador de gran utilidad dentro de un diagnóstico integrado; no sustituye la morfología ni el panel inmunohistoquímico.
- Dianas terapéuticas: Se investigan fármacos dirigidos contra vías relacionadas con brachyury.
- Patología molecular: el cordoma pobremente diferenciado se asocia característicamente a pérdida de SMARCB1 (INI1), que debe interpretarse junto con la morfología y el contexto diagnóstico.
- Consejo genético: En casos raros familiares, se puede estudiar la duplicación del gen brachyury.
9) Tratamiento multidisciplinar
El manejo DEBE realizarse en centros de referencia con equipos multidisciplinares (cirujanos de columna/neurocirujanos/cirujanos pélvicos, oncólogos radioterápicos, oncólogos médicos, radiólogos, patólogos).
1. Cirugía
Objetivo: lograr el mejor control local posible con una resección oncológicamente adecuada cuando sea factible, equilibrando radicalidad y morbilidad. La estrategia depende de la localización (sacro, columna móvil o base de cráneo) y debe decidirse en un centro experto.
- Sacro: Sacrectomía parcial o total. La preservación de las raíces S2-S3 de un lado puede mantener la continencia.
- Base del cráneo: Accesos endoscópicos endonasales extendidos (EEA) o craneotomías. La resección completa es muy difícil.
- Vértebras: Espondilectomía total en bloque (si es posible).
2. Radioterapia
La radioterapia de alta dosis y alta precisión es una pieza importante del manejo, como complemento de la cirugía o como tratamiento definitivo cuando la resección no es factible. La indicación, momento y técnica dependen de localización, márgenes, riesgo neurológico y tratamientos previos.
- Protones y otras partículas: son especialmente útiles en localizaciones complejas cuando permiten mejorar la distribución de dosis alrededor de estructuras críticas; no existe una única pauta o modalidad obligatoria para todos los cordomas.
- Fotones: IMRT/VMAT de alta precisión es una alternativa si no hay acceso a partículas.
- Radiocirugía (SRS): Para recidivas pequeñas o metástasis.
3. Terapia Sistémica (para enfermedad metastásica/irresecable)
Históricamente quimiorresistente. Nuevas opciones han cambiado el panorama:
- Terapias dirigidas: fármacos como imatinib, sorafenib y otros agentes han mostrado señales de actividad en estudios pequeños; la selección debe individualizarse según perfil tumoral, tratamientos previos y disponibilidad de ensayos.
- Inmunoterapia: En estudio, con resultados variables.
- Quimioterapia clásica: tiene actividad limitada en el cordoma convencional; en variantes desdiferenciadas o situaciones excepcionales puede considerarse dentro de una estrategia de sarcoma de alto grado.
10) Pronóstico y seguimiento
Pronóstico
El pronóstico es muy heterogéneo y depende de localización, volumen tumoral, subtipo, posibilidad de control local y recurrencias. Los cordomas pueden recaer tardíamente, por lo que las cifras de supervivencia de series históricas no deben extrapolarse de forma uniforme a todos los pacientes.
Esquema de seguimiento recomendado
- Primeros años: controles clínicos e imagen local periódica, con estudio torácico/abdominal según riesgo y localización.
- Posteriormente: espaciar de forma individualizada según estabilidad, tratamientos previos y riesgo de recaída.
- Largo plazo: mantener vigilancia prolongada porque pueden producirse recurrencias tardías.
La duración y frecuencia del seguimiento deben individualizarse; en muchos pacientes se recomienda vigilancia muy prolongada por el riesgo de recurrencia tardía.
11) Algoritmo de manejo práctico
Resumen para la práctica clínica
Indicaciones
- ✓ Dolor axial (sacro/lumbar/cervical) persistente (>4-6 semanas) y no mecánico.
- ✓ Masa palpable presacra o en la base del cráneo.
- ✓ Hallazgo en imagen (RM/TC) de lesión lítica, expansiva, en la línea media del esqueleto axial.
- ✓ Síntomas neurológicos progresivos (radiculopatía, pares craneales, incontinencia).
Técnica
- 🔧 RM de columna completa/región afectada con contraste (técnica de elección). TC para valoración ósea y planificación.
- 🔧 Biopsia percutánea guiada por TC, PLANIFICADA por el equipo quirúrgico definitivo.
- 🔧 Diagnóstico histológico integrado con morfología e inmunohistoquímica; brachyury nuclear y citoqueratinas son marcadores especialmente útiles, interpretados en contexto.
- 🔧 Tratamiento en centro de referencia: cirugía máxima segura y radioterapia de alta dosis y alta precisión según localización, resecabilidad, márgenes y morbilidad esperada.
Riesgos
- ⚠️ Recidiva local, incluida la recurrencia tardía; el riesgo depende de la localización, el volumen, el tratamiento y el control local alcanzado.
- ⚠️ Metástasis a distancia (pulmón, hueso, hígado, entre otros sitios) pueden aparecer durante la evolución, con frecuencia variable entre series y subtipos.
- ⚠️ Secuelas neurológicas y funcionales importantes de la cirugía radical (déficits, incontinencia).
- ⚠️ Progresión de enfermedad localmente avanzada o metastásica.
Resultados
- ✅ La calidad del control local depende de la resecabilidad, la anatomía y la estrategia multidisciplinar; cuando es factible, se busca resección macroscópicamente completa con márgenes oncológicos adecuados.
- ✅ La radioterapia de alta dosis y alta conformación es parte central del manejo; protones o carbono pueden ser especialmente útiles cuando mejoran la protección de órganos críticos.
- ✅ En enfermedad avanzada no existe un tratamiento sistémico estándar universal; algunas terapias dirigidas han mostrado actividad en pacientes seleccionados y deben valorarse en unidades expertas o ensayos clínicos.
- ✅ Seguimiento prolongado y adaptado al riesgo por la posibilidad de recurrencias tardías.
12) Bibliografía actualizada
Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. IARC; 2020.
Global Consensus on the Management of Primary Localized Chordoma. JAMA Oncol. 2026;12(9):1018-1026.
Chordoma: the entity. Biochim Biophys Acta. 2014;1846(2):655-669.
Bone Cancer (versión vigente).
Current understanding of brachyury in chordoma. Biochim Biophys Acta Rev Cancer. 2023;1878(6):189010.
Cordoma: guía actualizada
Diagnóstico · Subtipos · Tratamiento multidisciplinar · Seguimiento
Autoría y criterios editoriales
Autor y responsable editorial: Dr. Arturo Mahiques Mahiques, especialista en Traumatología.
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