Dr. Arturo Mahiques

Discusión
Métodos cerrados
Métodos abiertos
- Biopsia incisional abierta
- Biopsia excisional
Consideraciones para la Biopsia del Hueso
Examen anatomopatológico extemporáneo
Preparación histológica
Nuevas técnicas para el estudio de los tumores óseos

Discusión:

Su objetivo es obtener una adecuada porción de tejido para el diagnóstico y para el estadiaje histológico.

Se debe evitar el comprometer el abordaje quirúrgico posterior. Hay que considerar el emplazamiento de la incisión, pensando en la extirpación en bloque posteriormente en el tratamiento definitivo, la dirección de la incisión debe ser la longitudinal, el abordaje debe ser unicompartimental en lo posible (a través de un músculo).

Puede lograrse con técnicas cerradas o por métodos quirúrgicos abiertos.

Métodos cerrados

Ventajas:

Menor traumatismo quirúrgico.

Menor riesgo de infección.

Menor cantidad de tejidos vecinos y superficie cutánea que deberá sacrificarse en la cirugía definitiva.

Posibilidad de iniciar inmediatamente la quimioterapia o la radioterapia cuando están indicadas.

Realización fácil

Paciente ambulatorio

Bajo coste económico

Poco peligrosa y puede repetirse.

Desventajas:

Error por toma insuficiente de tejido.

Punción sobre una porción de tejido de necrosis del tumor y por consiguiente no adecuada para el diagnóstico, o el tejido puede ser de naturaleza reactiva y no representante del tumor real.

No puede ser practicada en tumores óseos condensantes o encerrados en envoltorio grueso de cortical ósea.

La biopsia cerrada:

implica menos perturbación al tejido;

se realiza donde los tejidos blandos o la lesión del hueso son accesibles y casi superficiales;

al insertar la aguja de la biopsia, es esencial ser conscientes de respetar los planos tisulares;

es una técnica especialmente útil cuando el diagnóstico puede hacerse en base de un número pequeño de células, tal como ocurre en el cáncer metastático.

Ø Biopsia con aguja fina:

La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto.

confía en la interpretación citológica por un patólogo experimentado ya que requiere mucha experiencia con este tipo de exámenes, pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa

Permite un examen citológico sobre frotis coloreado y tras fijación.

No permite el análisis inmunohistoquímico.

Su exactitud (65 a 95%) es en parte determinado por la suficiencia de la muestra del tejido ya que está basado en la observación de algunas células dispersas.

Se suele utilizar cuando se quiere confirmar un diagnóstico clínico y radiológico de recidiva local de un tumor ya conocido de partes blandas y diseminación a ganglios.

Útil también en lesiones de columna y de pelvis, útil en tumores "homogéneos", como metástasis, mielomas y sarcomas de células redondas.

Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago.

No es una operación, pero , no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes, para localizar con exactitud la lesión.

Ø tru-cut:

Limitada muestra de tejido que preserva su arquitectura original.

Solo está indicado en tumores de partes blandas.

Ø biopsia con trocar:

Se puede practicar con anestesia general o local.

Se toma como muestra una o varias “zanahorias” de tejido de 2-3 cm de diámetro.

Proporciona más tejido que la aguja fina y permite el análisis inmunohistoquímico.

La exactitud oscila entre 75 a 95%.

Se utiliza en casos en los que el diagnóstico se ve facilitado por los datos clínicos y radiológicos, como en los casos de tumores de células gigantes y osteosarcomas.

También está indicado en lesiones del cuerpo vertebral en ausencia de signos de compresión nerviosa. En estos casos bajo control radiográfico o TAC.

- M.C. Skrzynski et al. (JBJS 1996) recomienda cautela cuando un tumor mixomatoso se diagnostica por biopsia con aguja, y recomienda una biopsia incisional para la confirmación.

Métodos a biertos

Ventajas

Permite una visión macroscópica, relación anatómica e infiltración del tumor.

Superior volumen de la muestra.

Desventajas

Posibilidad de ulceración tumoral a través de la cicatriz.

Peligro de diseminación tumoral y/o aumento del crecimiento local.

Compromiso de la cirugía definitiva.

Posibilidad de hematomas e infecciones.

Ø biopsia incisional abierta:

Se practica cada vez menos ya que ha sido sustituida en parte por la biopsia con trocar y la biopsia extemporánea.

Extrae como muestra (con bisturí) un cubo de tejido neoplásico de alrededor de 1 cm. y se incluirán fragmentos de pseudocápsula.

Cuando deben evaluarse varias áreas de un tumor (como en las lesiones cartilaginosas), se prefiere biopsia incisional abierta porque se puede obtener una muestra más grande.

Como principio básico se debe intentar minimizar la contaminación de los tejidos vecinos y conservar la pseudocápsula del tumor (qué facilita su futura escisión).

Debe tenerse en cuenta que el trayecto de la biopsia debe ser resecado posteriormente junto con la lesión tumoral, por lo que no debe comprometer la cirugía posterior.

La incisión se hará longitudinal, siguiendo el eje de la extremidad y siguiendo la misma línea que se usará en la intervención definitiva. Las incisiones transversas extenderán las células del tumor por los compartimientos.

Se evitarán zonas irradiadas, las estructuras neurovasculares y la exposición de compartimentos libres de tumor.

El hueso se alcanzará a través de las fibras musculares y no por el intersticio de los músculos. Las fibras musculares serán suturadas cuidadosamente en el foco biópsico.

Durante le intervención definitiva, el bisturí no deberá reabrir la incisión biópsica sino escindirla en todo su grosor, piel incluida, y en un solo bloque junto con el tumor y el músculo que lo envuelve.

En caso que se prevea una amputación, la incisión no debe interferir el trazo de los colgajos de la amputación.

No debe manipularse el tumor ni presionarlo con la venda de Esmarch.

En los casos de tumores muy vascularizados se puede producir una hemorragia importante. En estos casos, la aplicación de una esponja hemostática de cera de abeja y una compresión prolongada pueden resultar útiles.

Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete, el cual debe ser colocado sin exanguinación previa; retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia; es esencial una buena hemostasia antes del cierre de la herida.

Un error clásico es poner un drenaje varios centímetro fuera del sitio de la incisión (qué puede diseminar las células del tumor a lo largo del camino del drenaje).

Si es posible no poner drenajes. En caso necesario deben ponerse al final de la parte proximal o distal de la incisión, colocados longitudinalmente y con succión continua.

Se cerrará por planos con suturas discontinuas y material irreabsorbible

Se aplica posteriormente un vendaje compresivo.

Ø biopsia excisional:

Consiste en la extirpación completa del tumor.

Se limita a los casos en que haya certeza absoluta de la benignidad del tumor, basándose en los caracteres clínicos, radiológicos y macroscópicos intraoperatorios (osteoma osteoide, exostosis).

En el resto de casos se debe hacer una biopsia quirúrgica aislada o una biopsia extemporánea, ya que el tratamiento puede variar según el resultado histológico.

Consideraciones para la Biopsia del Hueso:

	Siempre el contorno los bordes lisos;
	a ser posible, el abordaje del hueso se hará con bisturí y no con cincel
	hacer un abertura oval longitudinal (las fuerza de torsión no son afectadas por la longitud de defecto). La forma rectangular favorece la fractura;
	intentar conseguir que los defectos sean menores del 10% del diámetro del hueso (mantiene más del 80% de fuerza del hueso);
	uando el tamaño de la biopsia es mayor del 20% del diámetro del hueso, la fuerza torsional disminuye al 50%.

Examen anatomopatológico extemporáneo

Consiste en una de biopsia por incisión como la descrita anteriormente. El tejido no fijado es inmediatamente seccionado mediante el micro tomo congelador (condición de que se trate de un tejido blando, no calcificado u osificado) y coloreado. Con los críos trato modernos, se obtienen excedentes preparaciones en alrededor de 10 minutos, escasamente inferiores a las que se obtienen por inclusión. Puede formularse un diagnóstico seguro al menos lo suficiente como para responder a las preguntas del cirujano que nueve de cada diez casos. De este modo, puede llevarse a cabo la intervención quirúrgica según el plan preestablecido o bien seguir un plan diferente según resultados del examen histológico.

Preparación histológica

Para obtener una buena preparación histológica, la primera condición es lograr una buena fijación ésta se obtiene su emergiendo pequeños fragmentos (0,5 cm) de tejido, inmediatamente después de la toma de muestras, en una cantidad abundante de líquido fijador de penetración rápida. Cuando la muestra incluye tejido óseo y tejido tumoral blando, es preciso separar un fragmento de tejido blando y tratarlo sin descalcificación. La coloración mediante hematoxilina-eosina es la única necesaria y suficiente en la mayoría de los casos aunque, en ocasiones, hay que recurrir a coloraciones complementarias. El PAS-diastasa para glucógeno es necesario en los tumores de celular redondas, para distinguir el sarcoma de Ewing (PAS positivos) del neuroblastoma y del linfoma (en general, PAS negativos). La impregnación argéntica para las fibras reticulínicas resulta útil para distinguir el sarcoma de Ewing del linfoma, el hemangioendotelioma del hemangiopericitoma. Una coloración tricrómica (Mallory, Masson) es útil en caso de metástasis carcinomatosas y de hemangioendotelioma para distinguir los cordones y tramos (epiteliales y endoteliales, respectivamente) del conectivo de sostén.

La microscopia electrónica posee un valor diagnóstico modesto para los tumores de los huesos. Sin embargo, es a veces útil en el diagnóstico diferencial de los tumores de células redondas: neuroblastoma (gránulo de neurosecreción), sarcoma de Ewing (glucógeno).

Nuevas técnicas para el estudio de los tumores óseos: inmunohistoquímica y análisis con citometría de flujo

En la actualidad, la inmunohistoquímica, que utiliza la técnica de la inmunoperoxidasa (peroxidasa-antiperoxidasa), permite identificar como marcadores de membranas de las células tumorales. En numerosos casos, los datos así obtenidos son útiles para formular el diagnóstico histopatológico tradicional aunque la especificidad de estas técnicas no es absoluta.

El análisis mediante citometría de flujo del contenido en ADN, técnica de laboratorio actualmente en estudio, parece prometedor sobre todo en lo que respecta a determinados histotipos tumorales malignos. No se trata de una técnica dotada de especificidad pero es útil para definir la malignidad de la lesión y prever su comportamiento biológico. Esta técnica permite estudiar la cinética del ADN y la ploidía celular ya que evidencia la aneuplodía celular típica de los tumores malignos. Estudios recientes han subrayado la importancia de los análisis de la ploidía celular en los tumores malignos de los huesos, habiéndose observado en particular que posee valor pronóstico para el osteosarcoma. Estudios aún más recientes intentan evaluar los efectos de la quimioterapia preoperatorio sobre la ploidía celular. La citometría de flujo se utiliza igualmente para evaluar el grado de malignidad en los casos de tumores cartilaginosos.

	Menor traumatismo quirúrgico.
	Menor riesgo de infección.
	Menor cantidad de tejidos vecinos y superficie cutánea que deberá sacrificarse en la cirugía definitiva.
	Posibilidad de iniciar inmediatamente la quimioterapia o la radioterapia cuando están indicadas.
	Realización fácil
	Paciente ambulatorio
	Bajo coste económico
	Poco peligrosa y puede repetirse.

	Error por toma insuficiente de tejido.
	Punción sobre una porción de tejido de necrosis del tumor y por consiguiente no adecuada para el diagnóstico, o el tejido puede ser de naturaleza reactiva y no representante del tumor real.
	No puede ser practicada en tumores óseos condensantes o encerrados en envoltorio grueso de cortical ósea.

	implica menos perturbación al tejido;
	se realiza donde los tejidos blandos o la lesión del hueso son accesibles y casi superficiales;
	al insertar la aguja de la biopsia, es esencial ser conscientes de respetar los planos tisulares;
	es una técnica especialmente útil cuando el diagnóstico puede hacerse en base de un número pequeño de células, tal como ocurre en el cáncer metastático.

	La biopsia por punción-aspiración se realiza con una aguja larga de 2 mm de diámetro con bisel corto.
	confía en la interpretación citológica por un patólogo experimentado ya que requiere mucha experiencia con este tipo de exámenes, pues la muestra es pequeña y puede ser una zona indemostrativa
	Permite un examen citológico sobre frotis coloreado y tras fijación.
	No permite el análisis inmunohistoquímico.
	Su exactitud (65 a 95%) es en parte determinado por la suficiencia de la muestra del tejido ya que está basado en la observación de algunas células dispersas.
	Se suele utilizar cuando se quiere confirmar un diagnóstico clínico y radiológico de recidiva local de un tumor ya conocido de partes blandas y diseminación a ganglios.
	Útil también en lesiones de columna y de pelvis, útil en tumores "homogéneos", como metástasis, mielomas y sarcomas de células redondas.
	Menos útil en otros tumores óseos primarios y no conveniente en los tumores de cartílago.
	No es una operación, pero , no permite hacer el tratamiento en el mismo acto; a veces es necesario el empleo de intensificador de imágenes, para localizar con exactitud la lesión.

	Limitada muestra de tejido que preserva su arquitectura original.
	Solo está indicado en tumores de partes blandas.

	Se puede practicar con anestesia general o local.
	Se toma como muestra una o varias “zanahorias” de tejido de 2-3 cm de diámetro.
	Proporciona más tejido que la aguja fina y permite el análisis inmunohistoquímico.
	La exactitud oscila entre 75 a 95%.
	Se utiliza en casos en los que el diagnóstico se ve facilitado por los datos clínicos y radiológicos, como en los casos de tumores de células gigantes y osteosarcomas.
	También está indicado en lesiones del cuerpo vertebral en ausencia de signos de compresión nerviosa. En estos casos bajo control radiográfico o TAC.

	Permite una visión macroscópica, relación anatómica e infiltración del tumor.
	Superior volumen de la muestra.

	Posibilidad de ulceración tumoral a través de la cicatriz.
	Peligro de diseminación tumoral y/o aumento del crecimiento local.
	Compromiso de la cirugía definitiva.
	Posibilidad de hematomas e infecciones.

	Se practica cada vez menos ya que ha sido sustituida en parte por la biopsia con trocar y la biopsia extemporánea.
	Extrae como muestra (con bisturí) un cubo de tejido neoplásico de alrededor de 1 cm. y se incluirán fragmentos de pseudocápsula.
	Cuando deben evaluarse varias áreas de un tumor (como en las lesiones cartilaginosas), se prefiere biopsia incisional abierta porque se puede obtener una muestra más grande.
	Como principio básico se debe intentar minimizar la contaminación de los tejidos vecinos y conservar la pseudocápsula del tumor (qué facilita su futura escisión).
	Debe tenerse en cuenta que el trayecto de la biopsia debe ser resecado posteriormente junto con la lesión tumoral, por lo que no debe comprometer la cirugía posterior.
	La incisión se hará longitudinal, siguiendo el eje de la extremidad y siguiendo la misma línea que se usará en la intervención definitiva. Las incisiones transversas extenderán las células del tumor por los compartimientos.
	Se evitarán zonas irradiadas, las estructuras neurovasculares y la exposición de compartimentos libres de tumor.
	El hueso se alcanzará a través de las fibras musculares y no por el intersticio de los músculos. Las fibras musculares serán suturadas cuidadosamente en el foco biópsico.
	Durante le intervención definitiva, el bisturí no deberá reabrir la incisión biópsica sino escindirla en todo su grosor, piel incluida, y en un solo bloque junto con el tumor y el músculo que lo envuelve.
	En caso que se prevea una amputación, la incisión no debe interferir el trazo de los colgajos de la amputación.
	No debe manipularse el tumor ni presionarlo con la venda de Esmarch.
	En los casos de tumores muy vascularizados se puede producir una hemorragia importante. En estos casos, la aplicación de una esponja hemostática de cera de abeja y una compresión prolongada pueden resultar útiles.
	Para realizar la biopsia quirúrgica se debe utilizar, si es factible, torniquete, el cual debe ser colocado sin exanguinación previa; retirarlo antes del cierre de la herida para hacer una buena hemostasia; es esencial una buena hemostasia antes del cierre de la herida.
	Un error clásico es poner un drenaje varios centímetro fuera del sitio de la incisión (qué puede diseminar las células del tumor a lo largo del camino del drenaje).
	Si es posible no poner drenajes. En caso necesario deben ponerse al final de la parte proximal o distal de la incisión, colocados longitudinalmente y con succión continua.
	Se cerrará por planos con suturas discontinuas y material irreabsorbible
	Se aplica posteriormente un vendaje compresivo.

	Consiste en la extirpación completa del tumor.
	Se limita a los casos en que haya certeza absoluta de la benignidad del tumor, basándose en los caracteres clínicos, radiológicos y macroscópicos intraoperatorios (osteoma osteoide, exostosis).
	En el resto de casos se debe hacer una biopsia quirúrgica aislada o una biopsia extemporánea, ya que el tratamiento puede variar según el resultado histológico.

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